STANDAR PROSES

KEPERAWATAN JIWA
Konferensi Nasional Keperawatan Jiwa II Yogyakarta
A. Standar Pengkajian
Pengkajian Keperawatan Jiwa terdiri dari pengkajian:
1. Identitas Demografi pasien
2. Faktor Predisposisi
3. Faktor Presipitasi
4. Mekanisme Koping dan Sumber Koping
5. Perilaku yg terdiri dari pikiran, perasaan dan
tindakan.
Teknik pengkajian
Wawancara: auto dan allo anamnesis
Observasi
Pemeriksaan fisik
Dokumentasi pengkajian dilakukan setelah
melakukan pengkajian dengan pasien dan system
endukungnya.
B. Standar Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan ditetapkan melalui tahapan:
1. Analisa data yg ditemukan baik data subyektif
maupun data obyektif.
2. Tetapkan rumusan diagnosa dalam bentuk rumusan
diagnosis tunggal “problem saja”. Etiologi tdk perlu
dicantumkan tetapi cukup dimengerti dan dipahami
saja.
3. Rumusan diagnosa ditunjang oleh semua data mayor
dan satu atau lebih data minor.
Resiko Perilaku Kekerasan
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Adanya Subektif: 1) Subyektif: 1)

kemungkinan Mengatakan pernah Mendegar suara-2,
mencederai orla & melakukan tindak 2) Merasa orang lain
merusak kekerasan 2) mengancam, 3)
lingkungan akibat Informasi dari Menganggap orang
ketidak mampuan keluarga ttg tindak lain jahat.
mengendalikan kekerasan yg Obyektif: 1) Tampak
marah secara dilakukan oleh tegang saat
konstruktif. pasien. bercerita, 2)
Obyektif: 1) Ada Pembicaraan kasar
tanda/ jejas perilaku ketika menceritakan
kekerasan pd anggota marahnya.
tubuh.
Gang. Persepsi Sensori; Halusinasi
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Kondisi dimana Subyektif: 1) Pasien Subyektif: 1)

Pasien merasakan mengatakan Menyatakan kesal,
adanya stimulus mendengar 2) Menyatakan
melalui panca bisikan/ suara, senang dengan
indra tanpa adanya melihat bayangan suara-suara.
rangsangan nyata. dll. Obyektif: 1)
Obyektif: 1) Bicara Menyendiri, 2)
sendiri, 2) Tertawa Melamun
sendiri, 3) Marah
tanpa sebab.
Isolasi Sosial
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan Subyektif: 1) Subyektif: 1) Curiga dg

untuk membina Mengatakan malas orang lain, 2)
hubungan yg intim, berinteraksi, 2) Mendengar suara-2/
hangat, terbuka dan Mengatakan orang lain melihat bayangan, 3)
interdependen dengan tdk menerima dirinya, Merasa tak berguna.
orang lain. 3) Merasa orang lain Obyektif: 1)
tidak selevel. Mematung, 2)
Obyektif: 1) Mondar-mandir tanpa
Menyendiri, 2) arah, 3) Tdk
Mengurung diri, 3) berinisiatif
Tidak mau bercakap- berhubungan dg orang
cakap dengan orang lain.
lain
Harga Diri Rendah Kronis/ Situasional
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ide, pikiran perasaan Subyektif: 1) Mengeluh Subyektif:

yang negatif tentang hidup tidak bermakna, 1)Mengatakan malas,
dirinya. 2) Tdk memiliki 2) Putus asa, 3) Ingin
kelebihan apapun, 3) mati
Merasa jelek Obyektif: 1) Tampak
Obyektif: 1) Kontak malas-malasan, 2)
mata kurang, 2) Tidak Produktifitas
berinisiatif menurun.
berinteraksi.
Gangguan Proses Pikir : Waham
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Keyakinan tentang diri Subyektif: 1) Merasa Subyektif: 1)Merasa orang

dan lingkungan yang curiga, 2) Merasa lain menjauh, 2) Merasa
menyimpang, cemburu, 3) Merasa tdk ada yang mau
dipertahankan secara diancam/ guna-guna, 4) mengerti.
kuat. Merasa sbg orang hebat, Obyektif: 1) Marah-2
5) Merasa memiliki karena alasan sepele, 2)
kekuatan luar biasa, 6) Menyendiri
Merasa sakit/ rusak organ
tubuhnya, 7) Merasa
Sudah mati.
Obyektif: 1) Marah-2
tanpa sebab, 2) Banyak
bicara (logore), 3)
Menyendiri, 4)
Sirkumtansial, 5)
Inkoheren
Defisit Perawat Diri
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan dlm Subyektif: 1) Subyektif: 1)Merasa tak

menjaga kesehatan Menyatakan malas berguna, 2) Merasa tak
diri, termasuk menjaga mandi, 2) Tdk tahu perlu merubah
kebersihan diri, makan cara makan yg baik, 3) penampilan, 3) Merasa
minum sehat, Tdk tahu cara tdk ada yg peduli
berdandan, mengatur eleminasi yg baik. Obyektif: 1) Tdk
dan bekerja dan Obyektif: 1) Badan tersedia alat
toileting. kotor, 2) Dandanan tdk kebersihan, 2) Tdk
rapi, 3) Makan tersedia alat makan, 3)
berantakan, 4) Bab/ Tdk tersedia alat
Bak sembarang. toileting.
Kerusakan Komunikasi Verbal
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan Subyektif: 1) Merasa Subyektif: 1)Merasa

menyampaikan, kesal tak dimengerti, rendah diri, 2) Merasa
menerima, mengolah 2) Merasa orang lain bingung
pesan, & memberikan tdk peduli Obyektif: 1) Kata-kata
umpan balik yg sesuai Obyektif: 1) tak bisa dimengerti, 2)
thd pesan yg diterima. Sirkumtansial, Orang lain merasa tak
2)Tangensial, 3) bisa menangkap
Inkoherensia, 4) maksud klien.
Blocking, 5) Asosiasi
longgar, 6) Neologisme
Penatalaksanaan Regimen Teraupetik Tidak Efektif
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Ketidakmampuan Subyektif: 1) Subyektif: 1)Tidak

mematuhi program Mengatakan tdk ada yakin obat bisa
terapi yg telah perubahan, 2) menyembuhkan, 2)
ditentukan baik Mengatakan bosan Mempercayai
kualitas maupun minum obat, 3) pengobatan alternatif
kuantitasnya. Mengatakan takut Obyektif: 1) Kata-kata
keracunan. tak bisa dimengerti, 2)
Obyektif: 1) Ada obat yg seharusnya
Membuang obat, sudah diminum, 3)
2)Perilaku tidak Kemajuan klien kurang
berubah, 3) Waktu
menunggu efek obat
lama
Perilaku Kekerasan
DESKRIPSI DATA MAYOR DATA MINOR

Kemarahan yg Subyektif: 1) Subyektif:

diekspresikan scr Mengancam, 2) 1)Mengatakan ada yg
berlebihan & tidak Mengumpat, 3) Bicara mengeje, mengancam
terkendali baik scr keras & kasar 2) Mendengar suara yg
verbal maupun Obyektif: 1) Agitasi, menjelek-jelekan, 3)
tindakan dg 2)TMeninju, 3) Merasa orang lain
mencederai orang lain Membanting, 4) mengancam dirinya
& atau merusak Melempar, dll. Obyektif: 1) Menjauh
lingkungan. dari orang lain, 2)
Katatonia
Pedoman Diagnosa Kep. Jiwa
1. Diagnsosa keperawatan adalah pernyataan tunggal
problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosa keperawatan
menggunakan data mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yg harus ada untuk
merumuskan dx.kep (minimal 1 datum)
4. Data minor data yg boleh ada, boleh tdk ada untuk
merumuskan dx. Keperawatan.
Contoh RumusanDiagnosa:
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Kekerasan
3. Gangguan Persepsi Sensori: halusinasi
4. Isolasi Sosial
5. Harga diri rendah
6. Defisit perawatan diri
7. Penatalaksanaaan regimen terapi tdk efektif
8. Gangguan proses pikir: waham
9. Ansietas
10. Resiko bunuh diri
11. Ketidak berdayaan
12. Keputusasaan dll.
C. Standar Rencana Tindakan
Rencana tindakan keperawatan terdiri dari:
1. Tujuan umum tindakan keperawatan
2. Tujuan khusus tindakan keperawatan
3. Kriteria evaluasi
4. Daftar tindakan untuk mencapai tujuan
5. Rasional tindakan
Tujuan Umum (TUM)
Adalah hasil tindakan berupa kemampuan akhir yg
hendak dicapai dari serangkaian tindakan
keperawatan yg akan dilaksanakan oleh perawat.
Dirumuskan dalam bentuk kemampuan pasien.
Contoh: Pasien mampu mengontrol halusinasinya.
Tujuan Khusus (TUK)
Adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai
tujuan jangka panjang tercapai.
Merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan jangka
panjang (TUM).
Hasilnya merupakan tercapainya tujuan akhir asuhan
keperawatn.
Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan
kemampuan pasien mengatasi masalah.
Contoh tuk:
Pasien dapat mengetahui halusinasi yang dialami.
Pasien dpt mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg bercakap-
cakap dg orang lain.
Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg melakukan
aktivitas positif terjadwal.
Pasien dpt mengontrol halusinasinya dg minum obat.
Kriteria Evaluasi
Adalah perubahan perilaku yg observabel untuk
setiap tujuan khusus.
Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala tercapainya
masing-masing tujuan khusus.
Contoh: Pasien mampu menjelaskan isi, waktu,
frekuensi dan respon saat halusinasi muncul.
D. Standar Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan
yg harus dilaksanakan oleh perawat untuk mencapai
tujuan yg ditetapkan.
Setiap tujuan khusus dicapai dengan satu atau lebih
tindakan keperawatan.
Tindakan keperawatan dirumuskan dalam bentuk
kalimat perintah.
Tindakan keperawatan mengacu pd perencanaan
tindakan keperawatan (Nursing Care Plan), bertujuan
pasien memiliki kemampuan:
1. Kognitif : Mengetahui, memahami, menyadari.
2. Afektif : Mau, bersedia
3. Psikomotor: Memperagakan, melakukan,
melaksanakan dll.
 Untuk menyelesaikan masalah atau (diagnosa) yang
dialaminya.
Strategi Implementasi
Strategi implementasi tindakan keperawatan menggunakan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP).
SP berprinsip bahwa setiap kali berinteraksi dg klien out put
interaksi haruslah sampai pd kemampuan koping pasien
walaupun pertemuan tersebut merupakan pertemuan
pertama.
Oleh karenanya “paket” tindakan keperawatan tidaklah
terpaku pd tujuan khusus saja.
Pada satu kesempatan interaksi dpt mengimplementasikan
beberapa tindakan keperawatan untuk mencapai berberapa
tujuan khusus.
Strategi Implementasi lanjutan…
Apabila pasien mengalami beberapa diagnosa
keperawatan maka penerapan tindakan keperawatan
disusun berdasarkan prioritas.
Walaupun implementasi tindakan keperwtn berurutan
scr prioritas tdk berarti bahwa sebelum masalah utama
terselesaikan, masalah lain tdk perlu ditangani.
Contoh pasien dg dx kep. Halusinasi dengar, isolasi
sosial, defisit perawatan diri. Walaupun halusinasi blm
dpt diatasi dx kep. Yg lain harus dilakukan
implementasi.
Strategi Implementasi lanjutan…
Tujuan tindakan kep. Selain untuk merubah perilaku
pasien juga ditujukan merubah perilaku keluarga.
Tujuan utamanya agar keluarga dapat:
1. Memahami masalah yg dialami oleh pasien &
keluarga
2. Mengetahui cara merawat pasien
3. Mempraktekan cara merawat pasien
4. Memanfaatkan sumber yg tersedia untuk perawatan
pasien.
E. Standar Evaluasi
Evaluasi askep adalah penilaian respon pasien
sementara atau setelah tindakan keperawatan
dilaksanakan.
Metode Evaluasi adalah mengidentifikasi data
subyektif dan obyektif sebagai hasil respon pasien
setelah tindakan keperawatan dilaksanakan.
Dokumentasi Evaluasi (SOAP)
S: respon subyektif sementara atau setelah tindakan
keperawatan. Ex. Pasien mengatakan bahwa suara yg ia dengar
menyebabkan marah.
O: respon obyektif; respon obyektif yg ditampilkan oleh perawat
(hasil pengamatan perawat) sementara atau setelah tindakan
keperawatan. Ex. Ekspresi wajah tegang, nada suara tinggi, pasien
mondar-mandir dll.
A: assesment; hasil kesimpulan penilaian respon subyektif dan
obyektif yg ditampilan pasien. Ex. Pasien menyadari
halusinasinya.
P: rencana tindak lanjut; tindak lanjut utk pasien & tindak lanjut
utk perawat. Tindak lanjut utk pasien adalah aktivitas yg
dilakukan oleh pasien setelah interaksi dg perawat. Tindak lanjut
untk perawat adalah tindakan lanjutan yang akan dilaksanakan
perawat utk meningkatkan kemampuan pasien dlm mengatasi
masalahnya.