HERNIA INGUINALIS

Oleh : Sarwendah Pratiwi Budiman

Pembimbing :
Dr. IGB. Adria Hariastawa, Sp. B(K)BA
Dr. Fransiska Kusumawidagdo, Sp. BA

Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 526
Minggu ke 5 :
pembentukan gonad
2 ligamen yang menahan :
- Cranial Suspensory ligament
(ke diafragma)
- Caudal genito-inguinal
ligament) / gubernaculum
Gubernaculum: menahan
testis ke scrotum melalui
anususl internus dan eksternus
mengarahkan testis pada proses
desensus testis.
Pada Perempuan

 Lig. Craniosuspensorium
tidak regresi
 Gonad perempuan
(Ovarium) tetap di
retroperitoneal
 Gubernaculum tidak
menebal, tetapi menjadi
round ligament of uterus
Dan round ligament of
ovary

Larsen’S Human Embryology. Fig 15-38.Pg 531

 Bulan ke 3 : terbentuk Prosesus
Vaginalis (evaginasi peritoneum
melalui anulus internus

Regresi lig.
Craniosuspensorium Hormon
Bulan ke 7 : testis turun melaluiAndrogen
anulus internus
(kiri turun lebih dulu)

CGRP Calcitonin
gene-related
peptide dari
Penarikan prosesus vaginalis saraf genito
femoral
(elongasi)

Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527

Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688
 Penutupan Prosesus
Vaginalis di mediasi juga
oleh CGRP

Proses penutupan dimulai

saat testis sudah turun
komplit
Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527

Menutup segera setelah

lahir, ada yang menutup
pada usia 4-12 bulan

Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012

Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688
 HERNIA
 Hernia terjadi karena kegagalan penutupan prosesus vaginalis.
 Lebih sering pada laki-laki (90%) dibanding perempuan.
 60% terbanyak ditemukan di kanan

Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012
TANDA KLINIS

 Asymptomatic
 Tampak benjolan di inguinal
 Perlu perhatikan adanya tanda-
tanda inkarserata
 PEMERIKSAA
N Valsava Manuever
 Anak dalam posisi supinasi
 Diprovokasi untuk menangis
 Akan terlihat benjolan keluar di
inguinal

Silk Glove Sign

- Palpasi dengan jari pada korda
spermatik (setinggi tuberkulum pubik)
- (+) : teraba penebalan seperti silk yang
bergesekkan
Ziegler Pediatric Surgery 2nd Ed.2014. Figure
36-8. Pg 493
 DIAGNOSIS

 Kebanyakan kasus bisa didiagnosis melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan Radiologis:
- Herniography: menggunakan kontras (sudah tidak digunakan)
- Inguinal Ultrasonography : memperkirakan diameter kanalis inguinalis
1. 3,6 + 0,8 mm : normal
2. 4,9 + 1,1 mm : Patent Processus Vaginalis
3. 7,2 + 2 mm atau lebih : Hernia

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

 Congenital Hydrocele
adanya cairan di sekitar testis, di antara tunica vaginalis.
communicating atau noncommunicating
 Undesensus testis
 Inguinal adenopathh

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 WAKTU
MANAJEMEN
HERNIA
INGUINALIS

• Hernia tidak akan menutup

spontan : selalu operasi

Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2 nd Ed.2014.36:489-509
 TERAPI OPERATIF

Modified Fergusson Mitchell - Bank

 M. Oblique Eksternal dibuka
 Bisa dilakukan pada semua usia
 Ligasi tinggi sederhana kantong
hernia tanpa membuka m. Oblique
eksternus dan mengekspos anulus
internus
 Lebih cocok pada neonatus, di mana
anulus eksternus dan internus nya
lebih berhimpitan

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 - Tandai daerah insisi
- Di atas strutur cord dengan
ujung medial superolateral
tuberkulum pubik ( 1/3 medial
crease inguinal)

Kawaguchi AL, Kim ES.Chung DH (ed).Inguinal Hernias and Hydroceles.Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.30:303-310
Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2 nd Ed.2014.36:489-509
 Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

- Insisi dermis, ekspos epidermis

- Di tengah nya, gunakan Skalpel untuk menggunting jaringan subkutan
(Fascia Camper)
- Buka secara tumpul dengan Metzenbaum
- Ekspos fascia Scarpa (hati-hati v. Epigastric inferior)
 Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

- Dengan Forsep Adson angkat fascia Scarpa, buka tumpul dengan

Metzenbaum
- Ekspos m. Oblique externus
- Setelah m. Oblique eksternus
teridentifikasi, buka ligamentum
inguinal dari lateral ke medial
sampai level anulus eksternus
- Hati-hati dengan struktur
femoralis
- Angkat m. Oblique eksternus
- Insisi tumpul fascia oblique
eksternus sampai anulus
eksternus
- Identifikasi fascia transversalis,
n. Ileoinguinalis , n. Ileofemoralis
dan musc kremaster.
Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
- Bebaskan aponeurosis m.
Oblique eksternus sampai
tampak ligamentum
Poupart
- Buka m. Kremaster (antero-
medial funikulus
spermatikus)
- Temukan kantong hernia

Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

- Pisahkan struktur-struktur
penting (m. Kremaster, vas
deferens dan pembuluh
darah), jauhkan dari kantong
hernia
- Lindungi struktur-struktur Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305
penting tadi dengan klem Allis
 Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307

- Angkat kantong hernia

- Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal)
- Dengan bantuan 2 pinset chirurgis , gunting kantong hernia
- Eksplorasi isi kantong:
ada usus atau tidak (pada
perempuan: ada ovarium
atau tidak)
- Jauhkan struktur-
struktur kord sampai
anulus internus

Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307

- Kantong dipelintir dan
diikat dengan plain
catgut
- Eksisi Kantong
proximal

Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307

- Jangan memotong
kantung distal
- Lepaskan klem Allis,
kembalikan struktur ke
inguinal kanal
- Tutup luka operasi lapis
demi lapis

Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 309

 Tindakan Operatif pada anak perempuan

1. Langkah-langkah pada inguinal kanal sama dengan pada laki-laki

2. Tidak perlu identifikasi korda spermatikus
3. Kantong Hernia diidentifikasi dan diperiksa isinya
4. Diseksi kantong hernia proximal, seperti pada laki-laki

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 EVALUASI KONTRALATERAL
 Kebanyakan hasilnya negatif, karena tidak semua PPV menjadi hernia
 Resiko : mencederai testis dan vas deferens
 Sudah jarang dilakukan
 Bila dilakukan, dasarnya:
1. Jenis kelamin : perempuan (karena jarang ada struktur reproduksi di kantong,
eksplorasi lig. Rotundum lebih kecil)
2. Usia : di bawah 1 tahun lebih banyak bilateral PPV dan resiko inkarserasi lebih besar
3. Sisi : terjadi di kiri, biasanya kanan juga hernia

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
NON
REDUCIBL
E HERNIA
 Konstriksi anulus internal / eksterna

Non-
reducible Obstruksi vena & limfatik

Hernia
Pembengkakan viscera

 Inkarserata
 Masalah vaskuler :
Gangguan pada arteri
Strangulata

Gangren & Perforasi usus & organ lain

 Gejala klinis

 Tanda-tanda obstruksi (distensi abdomen, muntah , flatus (-),

BAB (-)
 Massa di lipat paha sampai skrotum
 Pada Stragulasi massa terlihat makin membesar
 Tahap lanjut: syok, BAB darah, peritonitis

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 MANAJEMEN NON OPERATIF

 Dilakukan bila tidak terdapat tanda syok atau peritonitis

 Langkah-langkah:

1. Anak dibaringkan
2. Telunjuk kiri dan jari tengah kiri diletakkan di ipsilateral SIAS
3. Telurusi ke bawah sampai kanalis inguinalis ke ipsilateral skrotum
4. Sejajarkan kantung hernia dengan skrotum

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 5. Dengan menggunakan tangan kanan (telunjuk dan jempol kanan) di kedua sisi
hernia, tekan apex massa ke arah anulus internus
6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus
7. Cek : membandingkan dengan sisi kontralateralnya yang tidak hernia

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 MANAJEMEN OPERASI

Bila terjadi syok dan peritonitis

1. Inguinal
- sama dengan repair standard
- insisi lebih panjang
- eksplorasi isi kantong:
bila viabel reduksi kembali ke dalam abdomen
non viabel: reseksi & primary anastomosis
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 2. Peritoneal
- insisi di lipatan kulit selevel SIAS
- identifikasi anulus internus dan kantong hernia
- inspeksi isi hernia
- keuntungan : bila ada yg viabel, bisa langsung diatasi tanpa membuat
insisi baru
- Kosmetik kurang baik (scar)

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 3. Pfannenstiel
- insisi Pfannenstiel diikuti midline fasiotomi
- keuntungan: ekspos terhadap lapangan operasi baik, lebih muda repair
hernia melalui insisi ini, kosmetik baik

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 KOMPLIKASI POST OPERASI

 Pembengkakan Skrotum
• Akumulasi cairan di distal kantong
• Biasanya ter-resolusi spontan
• Jarang dilakukan aspirasi atau repair hydrocele skrotal sekunder

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
  Iatrogenic Undesensus Testi
• Disebabkan karena kegagalan menempatkan testis kembali
ke skrotum saat akhir operasi
• Terapi : Orchidopexi

 Hernia Rekuren
• Faktor resiko : pada hernia inkarserata, bayi
prematur
• Penyebab : Robekan kantong, ikatan longgar di
leher kantong
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
  Kerusakan vas deferen intra operatif
- Obstruksi vas deferen
- infertilitas

 Atrofi Testis
- Jarang
- Gangguan suplai darah ke testis

Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
  Loss of Abdominal Domain
- penempatan organ pada regio Abdomen tidak normal karena hernia yang besar

Banyak
Hernia besar bagian usus Loss of Perubahan
dalam domain Tekanan Intra
kantong Abdomen
hernia

RESPRATORY Repair Hernia

FAILURE Peningkatan Usus
Tekanan Intra Dikembalikan
pada regio
Abdomen normalnya
Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7 th ed. 2012. 76: 985-1001
 Penanganan:
- Perawatan di ruang intensif post operasi
- alat bantu nafas
- stage repair pada giant hernia