STRUMA

• Penyaji :
• Asmia Djunishap Mia Hirda P. Robby Cahyadi

• Fhadila Dwi A. Mawa’tul Jannah Tya Wihelmia F.

• Ichsan M. Taufik Nendry Yustika N Yelin Julita

• Pembimbing:
• dr. Eko Purnanto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PROGRAM PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDARLAMPUNG
2020
• Thyroidea  thyros = perisai
• Endoderm, tonjolan bakal pharynx dari foramen
sekum (pangkal lidah) turun ke caudal (ke leher)
pd garis tengah
 MAKROSKOPIS
• Berat 20 – 25 gram
• Lobus kanan-kiri, lobus piramidalis
• Paratiroid
• Aa Vv thyrodea superior dan inferior yang
ber-anastomosis dengan pembuluh
darah trakhea dan oesophagus
• Limfe : juxtathyroid, pre-tracheal, para-
tracheal
• N laringeus superior dan inferior /
recurrens
 MIKROSKOPIS
• Lobulus terdiri dari 24 – 40 folikel
• Folikel berbentuk sferis dan berdiameter
30 μm
• Folikel berisi koloid yg dihasilkan sel epitel
untuk menyimpan tiroglobulin
• Penghasil hormon tiroid
• Iodine inorganik  oksidasi  iodine
• Iodine + thyrosine  iodothyrosine
• MIT dan DIT  T3 dan T4
• Dlm sirkulasi terikat pada TBG
• Diatur oleh TSH yg dihasilkan oleh lobus
anterior kel hipofisis dan TRH yg
dihasilkan oleh hipotalamus
 PEMERIKSAAN THYROID
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Uji metabolisme : BMR, Indeks Wayne
• Pemeriksaan Laboratorium : fungsi kelenjar
thyroid
• Pemeriksaan radiologi / sidik radioaktif /
thyro-scan
• Pemeriksaan sitologi / patologi
• Normal : kel tiroid tidak terlihat dan sukar
diraba
 INSPEKSI DARI
DEPAN

Palpasi dari depan

 TEST FUNGSI TIROID
Thyroid functional TSH Free T4 Free T3
state
0.3-3.3.mU L-1 10-30 nmol L-1 3.5-7.5 µmol L-1

Euthyroid Normal Normal Normal

Thyrotoxic Undetectable High High

Myxoedema High Low Low

Suppresive T4 therapy Undetectable High High

T3 toxicity Low/undetect- Normal High

able
SIMPLE GOITER
(EUTHYROID) Inflammatory

Diffuse Hyperplastic Autoimmune : Hashimoto

Physiological Granulomatous : de Quervain’s
Pubertal
Pregnancy
Fibrosing : Riedel’s thyroiditis
Infective : acute / chronic
Multinodular Other : amyloid

Toxic
Neoplastic
Diffuse : Grave’s disease
Multinodular Benign
Toxic adenoma Malignant
 WAYNE’S CLINICAL DIAGNOSTIC
INDEX
SYMPTOMS Present Absent SIGNS Present Absent

Dyspnea d’effort +1 Palpable thyroid +3 -3

Palpitations +2 Bruit over thyroid +2 -2

Tiredness +2 Exophthalmos +2

Preference for heat -5 Lid retraction +2

Preference for cold +5 Lid lag +1

Indifferent to temperature 0 Hyperkinetic movement +4 -2

Excessive sweating +3 Fine finger tremor +1

Nervousness +2 Hands hot +2 -2

Hands moist +1 -1
Appetite increased +3 Casual pulse rate
Auricular fibrillation +4
Appetite decreased -3 80 perminute -3

Weight increased -3 80 – 90 perminute 0

Weight decreased +3 90 perminute +3

Symptom score + Sign Score = Diagnostic Index

<11 = non toxic; 11-19 = equivocal; > 19 = toxic
Pembesaran Tiroid
• Goitre (guttur = tenggorokan) :
pembesaran kelenjar tiroid = struma
• Sebagai akibat rendahnya kadar hormon
tiroid dalam darah
• Kebutuhan jodium : 0.1 – 0.15 mg
perhari
• Rendahnya kadar tiroid :
Rendah pemasukan jodium
Kegagalan sintesis
Goitrogens : kol, obat-obatan
 STRUMA DIFUSA

Hiperplasi
Stimulasi Lobus diisi folikel aktif

Diffuse hyperplastic goitre

 STRUMA NODOSA

Lobus aktif perlu perdarahan dan

vaskularisasi nekrosis

NODUL necrotic lobules

bersatu diisi koloid
 PEMERIKSAAN FISIK
STRUMA
• Terlihat benjolan leher depan
• Warna sama dg kulit sekitarnya
• Licin, kenyal-padat (tidak keras)
• Ikut bergerak sewaktu menelan (kecil)
• Tidak nyeri dan pada perabaan suhu
sama dg sekitarnya
• Tidak ada tanda toksis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
STRUMA
• Serum TSH dan hormon tiroid dlm batas
normal
• USG dpt membedakan dg kista
• Radiologi : deviasi trakhea, retrosternal
• Bila curiga keganasan perlu mencari
diagnosis adanya keganasan
 KOMPLIKASI
• Secondary thyrotoxicosis
(30%)
• Obstruksi trakhea
• Trakheomalacia
• Berubah ganas : Ca -
follikular
• Retrosternal :
bendungan
 sesak, pelebaran
vena leher,
trakheo- malacia
 PENANGANAN
STRUMA
• Bila masih difus, mungkin masih reversibel
• Setelah terbentuk nodul tidak dapat
dipengaruhi terapi jodium
• Sering tidak mengganggu  tidak
dilakukan operasi
• Nodul yg mengganggu (penekanan,
kosmetik) dilakukan operasi
 TINDAKAN INDIKASI
Biopsi insisi Struma difusa (utk diagnosis)

Biopsi eksisi Tumor/nodul terbatas (diagnosis)

Tiroidektomi Hipertiroidi / Graves

Subtotal tiroidektomi Struma nodosa

Hemitiroidektomi Adenoma unilateral

Tiroidektomi total Keganasan

Tirodektomi radikal Keganasan dgn metastasis

 KOMPLIKASI
• Perdarahan
• Hematoma
• Tracheomalacia
• Edema laring
• “Thyroid storm” / krisis tiroid
• Terpotongnya N recurrens
• Terangkatnya paratiroid
 Krisis Hipertiroid / Badai Tiroid

DEFINISI

Krisis hipertiroid, atau yang disebut badai tiroid (Thyroid Storm) adalah
kondisi mengancam jiwa ketika pasien dengan disfungsi tiroid yang mendasari
menunjukkan tanda dan gejala hipertiroidisme yang berlebihan. Badai tiroid
dicetuskan oleh stressor seperti infeksi, trauma, KAD, pembedahan, gagal
jantung, atau stroke (Stillwell, 2011).
 ETIOLOGI

Krisis tiroid dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,

hipofisis, atau hipotalamus, peningkatan TSH akibat
malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan
TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan
keduanya. Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh
penghentian obat anttiroid atau akibat hipertiroidisme yang
tidak diobati atau terapi hipertiroidisme yang tidak adekuat.
 MANIFESTASI KLINIS
 demam yang mendadak (≥ 39°
C)  Gejala GI mungkin ada: mual,
muntah, diare, dan penurunan
 Tremor
berrat badan
 Kulit kemerahan
 Keletihan dan kelemahan otot
 Banyak keringat pada telapak
serta atrofi biasa terjadi
tangan
 Pasien lansia terutama dapat
 Takikardia,Takipnea,Hiperkalse
menunjukkan gejala jantung
mia,Hiperglikemia,Metabolic
(Mis. Gagal jantung, angina,
asidosis
disritmia)
 gelisah, labilitas emosional,
Pasien mungkin tidak berespon
(hiporefleksia)
 DIAGNOSIS
Diagnosis badai tiroid didasarkan pada adanya tanda dan gejala yang sesuai
dengan hipertiroidisme parah. Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk menghitung
kemungkinan badai tiroid berdasarkan kriteria klinis, namun, tidak ada yang secara universal
diadopsi oleh dokter. misalnya, burch dan wartofsky menerbitkan skala titik burch-wartofsky
(bwps) pada tahun 1993, menetapkan nilai numerik berdasarkan adanya tanda dan gejala
spesifik yang diatur dalam kategori berikut: suhu, disfungsi kardiovaskular (termasuk detak
jantung dan keberadaan atrium fibrilasi atau gagal jantung kongestif), disfungsi sistem saraf
pusat (ssp), disfungsi gastrointestinal atau hati dan adanya peristiwa pencetus. skor burch-
wartofsky di bawah 25 tidak menunjukkan badai tiroid sedangkan 25 hingga 45 menunjukkan
badai tiroid yang akan datang dan lebih dari 45 menunjukkan badai tiroid saat ini. sebagai
alternatif, kriteria asosiasi tiroid jepang (jta), yang berasal dari kohort besar pasien dengan
badai tiroid di jepang dan diterbitkan pada tahun 2012, memberikan metode kualitatif untuk
menentukan kemungkinan badai tiroid. kriteria jta memisahkan diagnosis badai tiroid menjadi
pasti versus dugaan berdasarkan kombinasi spesifik dari tanda dan gejala yang ditunjukkan
pasien dan memerlukan peningkatan triiodothyronine (t3) atau tiroksin bebas (t4) untuk badai
tiroid tertentu.
LANJUTAN...
LANJUTAN...
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan seperti halnya hipertiroidisme, tsh ditekan. t3 dan
t4 bebas dan serum (atau total) meningkat. Peningkatan kadar hormon tiroid menunjukkan
badai tiroid jika disertai dengan tanda-tanda hipertiroidisme parah tetapi tidak dapat
mendiagnosis karena dapat juga berkorelasi dengan hipertiroidisme tanpa komplikasi. selain
itu, t3 serum mungkin normal pada pasien sakit kritis karena penurunan konversi t4 menjadi
t3. Kelainan potensial lainnya adalah sebagai berikut: hiperglikemia kemungkinan karena efek
yang dimediasi oleh katekolamin pada pelepasan insulin dan metabolisme serta
peningkatan glikogenolisis , berkembang menjadi hipoglikemia ketika simpanan glikogen
habis. peningkatan aspartate aminotransferase (ast), bilirubin dan lactate dehydrogenase (ldh)
hiperkalsemia dan peningkatan alkali fosfatase karena peningkatan resorpsi tulang
peningkatan jumlah sel darah putih
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Smeltzer dan Bare(2002) terdapat beberapa jenis

pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis
keadaan dan lokalisasi masalah pada kelenjar tiroid:

1. Test  T4 serum
Test yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan
tekhnik radioimunoassay atau  pengikatan kompetitif nilai normal berada
diantara 4,5 dan 11,5 µg/dl ( 58,5 hingga 150 nmol/L) dan terjadi
peningkatan pada krisis tiroid.
 LANJUTAN…
2. Test T3 serum
Adalah test yang mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau T3
total dalam serum dengan batas normal adalah 70 hingga 220 µg/dl ( 1,15
hingga 3,10 nmol/L) dan meningkat pada krisis tiroid.

3. Test T3 Ambilan Resin

Merupakan pemeriksan untuk mengukur secara tidak langsung kadar
TBG tidak jenuh. Tujuannnya adalah untuk menentukan jumlah hormon
tiroid yang terikat dengan TBG dan jumlah tempat pengikatan yang ada.
Nilai Ambilan Resin T3 normal adal 25% hingga 35% ( fraksi ambilan relatif
: 0,25 hingga 0,35 ) yang menunjukan bahwa kurang lebih sepertiga dari
tempat yang ada pada TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid. Pada
krisis tiroid biasanya terjadi peningkatan.

4. Test TSH ( Thyroid – Stimulating Hormone

5. Test Thyrotropin_Releasing Hormone

 PEMERIKSAAN FISIK
PADA PEMERIKSAAN FISIK, DITEMUKAN :

• DEMAM > 38,5 PASIEN BAHKAN DAPAT MENGALAMI

HIPERPIREKSIAHINGGA MELEBIHI 41 DAN KERINGAT BERLEBIH.

• TANDA-TANDA KARDIOVASKULAR

SEPERTI HIPERTENSI ATAU HIPOTENSIPADA FASE BERIKUTNYA DAN

DISERTAI SYOK.

• TANDA-TANDA GAGAL JANTUNG

ANTARA LAIN ARITMIA

•TANDA-TANDA NEUROLOGIK

MENCAKUP AGITASI DAN KEBINGUNGAN,HIPERREFLEKSIA DAN TANDA

PIRAMIDAL TRANSIEN, TREMOR, KEJANG, DANKOMA.

•TANDA-TANDA TIROTOKSIKOSIS

MENCAKUP TANDA ORBITAL DAN GOITER

 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis pada krisis tiroid mempunyai 4 tujuan yaitu
menangani faktor pencetus, mengontrol pelepasan hormon tiroid yang
berlebihan, menghambat pelepasan hormon tiroid, dan melawan efek
perifer hormon tiroid (Hudak & Gallo, 1996).
Penatalaksanaan medis krisis tiroid meliputi:
a. Koreksi hipertiroidisme
1) Menghambat sintesis hormon tiroid
Obat yang dipilih adalah propiltiourasil (PTU)atau metimazol. PTU lebih banyak
dipilih karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. PTU
diberikan lewat selang NGT dengan dosis awal 600-1000 mg kemudian diikuti
200-250 mg tiap 4 jam. Metimazol diberikan dengan dosis 20 mg tiap 4 jam, bisa
diberikan dengan atau tanpa dosis awal 60-100mg.
LANJUTAN…..

2) Menghambat sekresi hormon yang telah terbentuk

Obat pilihan adalah larutan kalium iodida pekat (SSKI) dengan dosis
5 tetes tiap 6 jam atau larutan lugol 30 tetes perhari dengan dosis terbagi
4.

3) Menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer

Obat yang digunakan adalah PTU, ipodate, propanolol, dan

kortikosteroid.
 KOMPLIKASI
KOMPLIKASI DAPAT DITIMBULKAN DARI TINDAKAN BEDAH, YAITUANTARA
LAIN HIPOPARATIROIDISME, KERUSAKAN NERVUSLARINGEUS REKURENS,
HIPOTIROIDISME PADA TIROIDEKTOMISUBTOTAL, GANGGUAN VISUAL
ATAU DIPLOPIA AKIBATOFTALMOPATI BERAT, MIKSEDEMA PRETIBIAL YANG
TERLOKALISIR,GAGAL JANTUNG DENGAN CURAH JANTUNG YANG
TINGGI,PENGURANGAN MASSA OTOT DAN KELEMAHAN OTOT PROKSIMAL
PROGNOSIS
KRISIS TIROID DAPAT BERAKIBAT FATAL JIKA TIDAK
DITANGANI.ANGKA KEMATIAN KESELURUHAN AKIBAT
KRISIS TIROIDDIPERKIRAKAN BERKISAR ANTARA 10-20%
TETAPI DENGANDIAGNOSIS YANG DINI DAN PENANGANAN
YANG ADEKUAT,PROGNOSIS BIASANYA AKAN BAIK
TERIMAKASIH