INTERAKSI OBAT PADA PASIEN KONDISI

KHUSUS
LELLY WINDUHANI M. Farm. Klin., Apt
PEDIATRI

GERIATRI

GAGAL GINJAL

IBU HAMIL

GANGGUAN HEPAR
 PEDIATRI

KLASIFIKASI PASIEN PEDIATRI

Neonates
First month of life, regardless of gestational age
Infants
1 month to 2 years of age
Children
> 2 years of age, but <13 years of age
Pre-adolescent and adolescents
13 to 17 years of age
 PEDIATRI

EFEK PADA ABSORBSI

1. Gastric pH (neonates, infants, young children)
pH = 6-8 at birth (vaginal delivery)
 karena adanya sisa cairan amnion
maka :
bioavailabilitas penisilin menurun
absorbsi obat yang bersifat asam lemah melambat (phenytoin suspension, phenobarbital)

2. Gastric & intestinal motility (neonates, infants)

tidak ada gerakan peristaltik 2-4 hari
maka :
absorbsi obat di lambung meningkat
absorbsi obat di usus tertunda
3. Bile acids by 50% (neonates)
absorbsi obat larut lemak dan vitamin berkurang
 PEDIATRI
Drug Absorption in the neonate compared to adults.
Drug Oral Absorption
Acetaminophen Decreased
Ampicillin Increased
Diazepam Normal
Digoxin Normal
Penicillin G Increased
Phenobarbital Decreased
Phenytoin Decreased
Sulfonamides Normal
 PEDIATRI
EFEK PADA DISTRIBUSI
1. In the neonate, 70-75% of body weight is water
Vd obat larut air Meningkat
e.g., aminoglycosides (0.5-0.6 L/kg), theophylline
2. In the neonate total body fat is 15%
3. Ikatan protein
kadar albumin sedikit sehingga obat bebas dalam plasma meningkat ->
toksisitas meningkat
contoh : antibiotik sulfonamid, fenitoin
 PEDIATRI
EFEK PADA METABOLISME
1. Metabolisme hepar
- Jumlah enzim pada bayi baru lahir menurun
- aktivitas fase I 20-70% dari orang dewasa
hydroxylation (e.g., phenytoin, lidocaine, diazepam)
N-demethylation
Exception: full capacity for reduction & increased capacity
for methylation (theophylline) in young children
• Increased metabolism: theo, phenytoin, cbz, proc, quinidine
- fase II menurun
conjugation (e.g., chloramphenicol - “gray baby syndrome”)
2. Metabolisme sebagian besar obat terjadi di hepar
aktivitas metabolisme CYP450 menurun (50-70% dari dewasa)
pembentukan glukoronid tidak terjadi sehingga klirens obat menurun dan waktu
paruh memanjang.
 PEDIATRI
EFEK PADA EKSKRESI RENAL
1. Fungsi renal menurun (20-40% of adult values)
- aliran plasma renal menurun
- glomerular filtration rate
~40ml/min/1.73m2 (neonate)
e.g., aminoglycosides, vancomycin
- waktu paruh memanjang, sehingga interval dosis memanjang
- tubular secretion & reabsorption
penicillins, sulfonamides, cephalosporins
 Aminoglycosides

• Neonates
- Vd (0.5-0.6 L/kg), larger loading dose
- t1/2 memanjang, extend interval to q12 -
q24hrs
• Infants and children
- Vd (0.3-0.35 L/kg), larger loading dose
- t1/2 normal, dosing interval ~8-12hrs
 Vancomycin

• Neonates
- Vd (0.54-0.96 L/kg)
- t1/2 memanjang: 6-11hrs
- Correlates with body weight
• Infants and children
- klirens Vancomycin 2-3X higher compared to
adults
- t1/2: 3-4 hrs in infants
- t1/2: 2-3 hrs in children
 Phenytoin

• Neonates
- Premature Vd: 1-1.2 L/kg; Term Vd: 0.8-0.9 L/kg
• Infants/Children
- Vd approaches adult values: 0.7L/kg
- Km 3-9 mg/L; Vm 5-20mg/kg
- Requiring larger mg/kg doses
0.5-3yrs (9.5mg/kg); 4-6yrs (7.5mg/kg); 7-16yrs (6-7mg/kg)
• Oral formulations (MUST SHAKE WELL)
- Have good bioavailability but achieve variable concentrations
- Interaction with enteral feeds (hold 1hr pre/post)
 GERIATRI
EFEK PADA ABSORBSI

Perubahan yang signifikan

Interaksi obat yang mempengaruhi absorbsi obat pada geriatri
1. Antasida : mengganggu absorbsi antibiotik oral, digoksin, fenitoin
2. Laksatif and agen anti-motilitas : mempengaruhi kecepatan absorpsi obat lain
3. Obat antidepresan yang memiliki efek antikolinergik mempengaruhi motilitas usus dan absorbsi
obat
 GERIATRI
EFEK PADA DISTRIBUSI
Penurunan pada albumin binding sites = fraksi
Plasma protein binding fraksi obat bebas MENINGKAT
Albumin binds acidic drugs
Penurunan pada albumin serum phenytoin, warfarin, efeknya akan meningkat
Peningkatan pada alpha-1-acid Peningkatan pada alpha-1-acid glycoprotein =
glycoprotein fraksi obat bebas sedikit
lidocaine, propranolol, quinidine

Penurunan albumin karena adanya penurunan sintesis, peningkatan katabolisme, undernutrition

Peningkatan alpha-1-acid glycoprotein karena stress dan inflamasi.

Komposisi tubuh : Obat yang larut air memiliki VD yang

Penurunan total cairan tubuh sekitar 10- kecil sehingga serum levelnya tinggi.
20% aminoglycosides, morphine
Penurunan masa otot sekitar 25-30% Obat yang larut lemak memiliki VD yang
Peningkatan lemak tubuh besar sehingga serum levelnya kecil.
males increase 84%, females increase 48% Diazepam, thiopental, most psychotropics

Perubahan pada volume distribusi mempengaruhi jumlah obat (dosis obat) yang dibutuhkan untuk dosis loading, atau
waktu untuk mencapai steady state.
Obat dengan VD besar = membutuhkan waktu yang panjang untuk mencapai steady state dan
membutuhkan dosis yang besar untuk dosis loading
Perlu perhatian khusus untuk obat CNS: benzodiazepines
 GERIATRI
EFEK PADA METABOLISME

Obat dengan high “extraction ratio” akan

terpengaruh
Penurunan aliran darah pada hepar Obat dengan High extraction ratio akan dikeluarkan
Penurunan sekresi saliva, gastric melalui hepar (high “first pass effect”) pengeluaran
dipengaruhi aliran darah
Akibat dari peningkatan pH lambung, Klirens Imipramine, lidocaine, morphine, propranolol
akan turun dan half-life meningkat

Phase I metabolism (hydrolysis, Obat yang dimetabolisme melalui oksidasi

oxidation, reduction) akan terpengaruh
Khusus untuk oksidasi akan menurun Klirens Piroxicam, theophylline, quinidine,
seiring bertambahnya usia, karena diazepam, dan golongan SSRIs akan turun
penurunan masa hepar dan half-life meningkat

Perubahan yang signifikan

Interaksi obat yang mempengaruhi metabolisme obat pada geriatri
1. simetidine , antibiotik makrolidaitraconazole, ketoconazole adalah enzyme inhibitors dan akan meningkatkan level
serum darah dari warfarin, theophylline, phenytoin, and carbamazepime.
2. Rifampin, phenytoin, carbamazepine merupakan enzim inducer pada liver enzymessehingga akan menurunkan
konsentrasi serum digoxin, and warfarin.
3. amiodarone dapat meningkatkan level dari digoxin, warfarin, and phenytoin.
 GERIATRI

THE EFFECTS OF AGING ON THE KIDNEY

• Ukuran ginjal 
• Aliran darah renal 
• Jumlah nefron yang berfungsi 
• Sekresi tubulus ginjal 
Hasil : Glomerular filtration rate MENURUN
 GERIATRI
EFEK PADA ELIMINASI

Fungsi Renal menurun hingga 40-50%

- Masa ginjal menurun hingga 10-20% pada
Obat obatan yang diekskresikan
usia 80. melalui urin akan terakumulasi
GFR menurun hingga 1ml/min/year from meskipun diberikan dengan
age 20-90.
- Kecepatan perfusi kortikal dan tekanan dosis normal, dan perlu
filtrasi menurun, atrophy, lesi vaskuler dari dimonitor dengan hati hati.
arteri kecil, hilangnya glomeruli Aminoglycosides, digoxin,
-Aliran plasma renal menurun 1-2% setiap
tahun sejak usia 20-90. gabapentin

Fungsi tubuler menurun Penurunan fungsi tubuler penting

Reabsorbsi tubuler dan sekresi untuk obat yang dieliminasi
tubuler melalui sekresi tubuler. penicillin,
cimetidine, lithium
 GERIATRI
EFEK PADA ELIMINASI
• Pada geriatri BUN dan Serum Kreatinin tidak
mencerminkan fungsi ginjal yag sebenarnya
• Inadequate protein intake menyebabkan
penurunan BUN Normal
• Penyusutan masa otot atau peningkatan
hilangnya ototmenyebabkan penurunan
kreatindan tidak mengubah klirens ginjal

•  lean body mass  lower creatinine

production
•  glomerular filtration rate (GFR)
Result: pada geriatri, serum kreatinin tetap
normal namun klirens kreatinin berubah
(Ideal weight in kg) (140 - age)
_________________________ x (0.85 if female)
(72) (serum creatinine in mg/dL)
 GERIATRI
EFEK PADA ELIMINASI

Koadministrasi diuretik loop (furosemid) dapat menyusutkan cairan ekstraseluler dan

mungkin menyebabkan prerenal azotemia
- serum levels dari obat yang terdistribusi pada cairan tubuh (aminoglikosida)akan
meningkat.
Dosis untuk aminoglikosida (gentamisin, amikasin, streptomisin)
– Penyesuaian dosis tergantung pada klirens kreatinin
– Dosis dinaikan untuk peningkatan volume cairan ekstraseluler
– Dosis diturunkan untuk penurunan volume cairan ekstraseluler
– Monitor munculnya ototoksisitas, nefrotoksisitas
– Monitor kadar obat dengan dosis konvensional dan once-daily regimens
 GERIATRI
Important points
• Produksi asam menurun pada pasien Geriatri. Namun sebagian
besar perubahan pada absorbsi gastrointestinal disebabkan
interasi obat dan efeknya pada motilitas gastrointestinal.
Kecepatan absorbsi biasanya menurun.
• Volume distribusi obat yang yang larut lemak akan meningkat
dan obat yang larut air akan menurun. Karena perubahan
komposiis tubuh.
• Penurunan pada ikatan albumin. Decreases in albumin binding
will akan menyebabkan peningkatan fraksi bebas pada obat-obat
yang terikat protein tinggi. Monitor fraksi bebas jika mungkin
 GERIATRI
Important points
• OKSIDASI adalah salah satu jenis metabolisme yang sangat
dipengaruhi oleh penuaan.
• Obat yang memiliki extraction ratio tinggi akan dibersihkan dari
sirkulasi lebih lambat karenan penurunan aliran darah hepatik
• Penurunan masa otot perlu dipertimbangkan ketika
perhitungan kreatinin klirens.
• Pertimbangkan metabolit aktif dan ko-administrasi dengan obat
yang dapat mempengaruhi total cairan tubuh ketika pemberian
dosis pada obat yang dieliminasi ole ginjal.
 GAGAL GINJAL

Penyakit Ginjal Kronik (CKD)

•Kerusakan ginjal–penurunan fungsi filtrasi
GFR < 60 mL/menit/1,73m2selama3 bln/lebih

•Problem kesehatanmasyarakatdunia
•Dialamiolehlebih50 jutaorang
•Lebih1 jutaorangterapipenggantiginjal
 GAGAL GINJAL

GANGGUAN FUNGSI GINJAL-UREMIA :

1. GFR turun
2. Sekresi aktif turun
3. Akumulasi cairan, produk nitrogen, FFA dalam tubuh
4. Gangguan kesetimbangan elektrolit
 GAGAL GINJAL

PERUBAHAN FARMAKOKINETIK
1. Bioavailabilitas menurun
2. Vol. Distribusi
3. Ikatan Obat-Protein
4. Eliminasi obat (Biotransformasi, ekskresi renal) menurun

Estimasi dosis Obat didasarkan Estimasi fungsi ginjal yang tersisa

Menggunakan prediksi Klirens total
 GAGAL GINJAL
KLIRENS KREATININ
Metoda Crockcroft-Gault (1976)
 GAGAL GINJAL
KLIRENS KREATININ
Metoda Crockcroft-Gault (1976)
CONTOH SOAL :
1. Pasien laki laki 70 tahun dengan penurunan fungsi ginjal memiliki nilai serum
kreatinin (CCr) 5mg/dl, memiliki berat badan 60kg. Hitung klirens kreatinin
pasien ?
Jawaban :

2. Bila pasien diresepkan levofloxacin 1x500 mg IV, maka pasien seharusnya

mendapat ?
bila klirens kreatinin 20-49 ml/menit = dosis awal 500 mg, kemudian 250 mg tiap
hari
bila klirens kreatin 10-19 ml/menit = dosis awal 500 mg, kemudian 250 mg setiap
2 hari sekali
Jawaban :
GAGAL GINJAL
GAGAL GINJAL
IBU HAMIL
Terima Kasih