INSTRUMEN

EVALUASI PASCA PELATIHAN

Disampaikan pada :
Sosialisasi Data Pengembangan Kompetensi
dan Evaluasi Pasca Pelatihan
Bandung, 18 Nopember 2020 UPTD PELATIHAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JABAR
KERANGKA TEORI EPP

Sumber : Pedoman Evaluasi Pasca Pelatihan , Kemkes 2011

 A AKUPRESURE

PELATIHAN B HIPNOTERAPI
YANG AKAN
DILAKUKAN C TANAMAN OBAT KELUARGA (TOGA)
EVALUASI
PASCA D JAFUNG BIDAN JENJANG AHLI
PELATIHAN
TAHUN 2020 E PMBA

F IMUNISASI
 A IDENTITAS RESPONDEN

B PELAKSANAAN PELATIHAN
STRUKTUR
INSTRUMEN C PENERAPAN MATERI PELATIHAN
EPP
D FAKTOR PENDUKUNG & PENGHAMBAT
ALUMNI
PESERTA LATIH E KINERJA ALUMNI

F KEBERADAAN UPELKES

G SARAN PERBAIKAN
 A IDENTITAS RESPONDEN

STRUKTUR B APLIKASI PELATIHAN

INSTRUMEN EPP
C FAKTOR PENDUKUNG & PENGHAMBAT
ATASAN &
REKAN KERJA
ALUMNI PESERTA D KINERJA ALUMNI
LATIH

E SARAN PERBAIKAN
 e p p
n e r
e s i o r t a i
K u e se is as
u k p u n
un t n i m
t i ha
p e l a
A. Identitas Responden
Nama Responden :  
Jabatan Responden :  
Tugas Pokok :  
Tugas Tanbahan :  
Tingkat Pendidikan Terakhir :  
Usia Responden :  
Lama bekerja di Bidang Imunisasi :  
Tanggal Pelatihan Imunisasi :  
Tanggal melaksanakan tugas sebagai Pengelola :  
Imunisasi
Tempat Tugas Saat Ini :  
 
Alamat lengkap tempat tugas :
 
Nomor HP :  
Alamat Email :
B. Pelaksanaan pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas
Pelayanan Kesehatan
Berilah tanda centang (√) di depan opsi jawaban yang tersedia dan jika diminta
berikan jawaban singkat pada kolom yang telah disediakan

Apakah lama pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi

di Fasiltas Pelayanan Kesehatan yang telah Saudara ikuti sudah
cukup?

YA
TIDAK, BERIKAN ALASAN.....
Bagaimana pemahaman Saudara terhadap materi Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola
Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan?
1= Tidak Mengerti, 2= Kurang Mengerti, 3= Mengerti, 4= Sangat Mengerti
No. Materi Inti 1 2 3 4 Alasan
Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
1.          
Imunisasi (PD3I)

2. Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin          

 
3. Penyuntikan Yang Aman        
 
 
4. Perencanaan Logistik Imunisasi        
 
 
5. Pelayanan Imunisasi        
 
 
6. Pemantauan Program Imunisasi        
 
 
7. Membangun Dukungan Masyarakat        
 

8. Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)        

C. Penerapan materi pelatihan oleh alumni dalam implementasi sebagai pengelola program Imunisasi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dari keseluruhan materi-materi berikut ini, mana yang menurut Saudara dapat diterpakan dalam pelaksanaan
program Manajemen Puskesmas?
1. = Tidak Dapat Diterapkan, 2= Sulit Diterapkan, 3= Mudah Diterapkan

No. Materi Inti 1 2 3 Alasan

Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan
1.        
Imunisasi (PD3I)

2. Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin        

 
3. Penyuntikan Yang Aman      
 
 
4. Perencanaan Logistik Imunisasi      
 
 
5. Pelayanan Imunisasi      
 
 
6. Pemantauan Program Imunisasi      
 
 
7. Membangun Dukungan Masyarakat      
 
8. Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)      
D. Faktor Pendukung dan Penghambat dalam Penerapan Pelatihan Imunisasi bagi
Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan

 
1. Faktor apa saja yang mendukung Saudara untuk menerapkannya?
(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Karena perintah atasan  

□ Karena ingin menerapkan ilmu yang di dapat

□ Karena sarana prasarana yang mendukung

□ Karena mendapatkan dukungan dari atasan

□ Dan lain-lain,
sebutkan:......................................................................................................................................
Lanjutan Faktor Pendukung Dan Penghambat
 
2. Faktor apa saja yang menghambat Saudara untuk menerapkannya? (jawaban boleh lebih dari satu)

 
□ Karena tidak ditugaskan

□ Karena kurang dukungan dari atasan

□ Karena keterbatasan pemahaman dalam penerapan hasil pelatihan

□ Karena sarana prasarana kurang mendukung

□ Dan lain-lain, sebutkan:.......................................................................................................................

 
3. Apakah ada upaya Saudara untuk mengatasi hambatan tersebut (Nomor 2)

 
ADA

TIDAK, BERIKAN ALASAN.............................................................................................................................................................

Apakah setelah mengikuti pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas
Pelayanan Kesehatan ini, Saudara melakukan hal-hal sbb
1 = Tidak pernah, 2= Kadang-kadang, 3= Selalu
No. Pernyataan 1 2 3 Alasan Bukti
Menyusun perencanaan sasaran Dokumen 1. Ada
1.        
program imunisasi Perencanaan 2. Tidak
Menyusun perencanaan kebutuhan
Dokumen 1. Ada
2. logistik sesuai dengan sasaran program        
Perencanaan 2. Tidak
imunisasi
Melaksanakan  penyiapan vaksin dan
1. Ada
3. peralatan cold chain dan vaksin sesuai         Form Laporan
2. Tidak
standar
Melaksanakan penyuluhan sebelum 1. Ada
4.         Form Laporan
dan sesudah pelayanan imunisasi 2. Tidak
Melaksanakan skrining dan 1. Ada
5.         Form Laporan
pemeriksaan sasaran 2. Tidak
Melaksanakan penggunaan alat suntik 1. Ada
6.         Form Laporan
sesuai standar 2. Tidak
Melaksanakan pemberian vaksin yang 1. Ada
7.         Form Laporan
tepat kepada sasaran sesuai standar 2. Tidak
E. Apakah setelah mengikuti pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas
Pelayanan Kesehatan ini, Saudara melakukan hal-hal sbb
1 = Tidak pernah, 2= Kadang-kadang, 3= Selalu
No. Pernyataan 1 2 3 Alasan Bukti
1. Ada
7. Melaksanakan pemberian vaksin yang tepat kepada sasaran sesuai standar         Form Laporan
2. Tidak
1. Ada
8. Melaksanakan penanganan limbah medis imunisasi sesuai standar         Form Laporan
2. Tidak
Form Laporan 1. Ada
9. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan imunisasi        
Pemantauan 2. Tidak
1. Ada
10. Melakukan perawatan peralatan rantai dingin vaksin         Form Laporan
2. Tidak
Melakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) dalam pemberdayaan 1. Ada
11.         Form Laporan
masyarakat baik kepada TOMA, TOGA, Orang tua, Guru dan kelompok lainnya) 2. Tidak
1. Ada
12. Melakukan Surveilan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)          Form Laporan
2. Tidak
Form Pencatatan 1. Ada
13. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi        
& Pelaporan 2. Tidak
Melaksanakan analisis capaian indikator program imunsasi : Form Laporan
 Cakupan Imunisasi dasar lengkap (IDL) pada bayi Tampilan
1. Ada
14.  Cakupan Imunisasi lanjutan pada anak umur di bawah dua tahun (baduta) dan         indikator
2. Tidak
pada anak usia sekolah dasar serta Wanita Usia Subur (WUS) capaian program
 Universal Child Immunization/UCI imunisasi
Keberadaan UPTD Pelatihan Kesehatan (UPELKES) Dinkes Provinsi Jabar
No Pernyataan 1 2 3 Alasan
1 Dalam meningkatkan kompetensi ASN yang tersertifikasi, diperlukan lembaga      
penyelenggara pelatihan yang terarkreditasi
2 UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat sebagai      
lembaga penyelenggara pelatihan yang terakreditasi, sudah memenuhi kebutuhan
ASN dalam meningkatakan kompetensi ASN tersebut
3 Sarana Prasarana dan Fasilitas yang ada UPTD Pelatihan Kesehatan Dinkes      
Provinsi Jabar sudah memenuhi standar kualitas dalam proses pembelajaran
4 Pelayanan petugs UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa      
Barat yang cepat dalam memenuhi kebutuhan peserta selama mengikuti pelatihan
5 Pelayanan petugas UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa      
Barat yang sigap dalam menanggapi kebutuhan peserta selama mengikuti
pelatihan
6 Kurikulum diklat yang ada di UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan      
Provinsi Jawa Barat tersusun sesuai dengan kebutuhan peserta pelatihan
7 SDM yang ada di UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa      
Barat selalu membantu memecahkan masalah/kesulitan yang dihadapai peserta,
bersikap ramah dan memberikan motivasi selama mengikuti pelatihan

Keterangan : 1= Tidak Setuju, 2= Kurang Setuju, 3= Setuju

Saran Perbaikan

Sebagai bahan perbaikan dalam pelaksanaan Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program
Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan dimasa mendatang, mohon Saudara tuliskan saran
perbaikannya pada kolom yang tersedia di bawah ini:
...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
 s a n
u kata
u n t
e p p r ja
ne r n k e
e si o e k a
K u & r r ta s i
e
pes munis a
an i
l a ti h
pe
A. Identitas Responden

Nama Responden :  
Instansi Responden :  
Jabatan Responden :  
Nama Alumni :  
Lama Mengenal :  
Alumni
B. Aplikasi pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fayankes

1. Apa alasan Saudara menungaskan staf mengikuti Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi
di Fasiltas Pelayanan Kesehatan?
................................................................................................................................................................

2. Apakah setelah mengikuti pelatihan staf Saudara melaporkan hasil pelatihannya?

Ya/ tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................

3. Apakah Saudara menugaskan staf yang telah mengikuti Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program
Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan?
Ya/ tidak, jelaskan
................................................................................................................................................................

4. Bagaimana pendapat Saudara terhadap komitmen staf yang telah Saudara tugaskan dalam
menerapkan hasil Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan
Kesehatan? ........................................................................................................................................................
........
C. Faktor Pendukung dan Penghambat dalam Penerapan Pelatihan Imunisasi bagi
Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan

1. Dukungan apa yang Saudara berikan sebagai pimpinan terhadap  

alumni dalam menerapkan hasil pelatihan? Jelaskan
□ Penugasan sebagai Penanggung Jawab Program Imunisasi  
□ Pemenuhan sarana prasarana pendukung untuk melaksanakan tugas sebagai
Penanggung Jawab Program Imunisasi
□ Dukungan lain,
sebutkan, ........................................................................................................................
..............
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Lanjutan Faktor Pendukung Dan Penghambat
 
2. Faktor apa saja yang menghambat Saudara untuk menerapkannya?
(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Penanggung Jawab Program Imunisasi sebagai tugas tambahan  

□ Keterbatasan pemahaman dalam penerapan hasil pelatihan Imunisasi bagi

Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan
□ Sarana prasarana kurang mendukung
□ Dan lain-lain, sebutkan:
.......................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
D. KINERJA
Apakah setelah mengikuti pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas Pelayanan
Kesehatan ini, alumni pelatihan melakukan hal-hal sbb

Alasan
No. Pernyataan Bukti
Dokumen 1. Ada
1. Menyusun perencanaan sasaran program imunisasi
Perencanaan 2. Tidak
Menyusun perencanaan kebutuhan logistik sesuai Dokumen 1. Ada
2.
dengan sasaran program imunisasi Perencanaan 2. Tidak
Melaksanakan  penyiapan vaksin dan peralatan 1. Ada
3. Form Laporan
cold chain dan vaksin sesuai standar 2. Tidak
Melaksanakan penyuluhan sebelum dan sesudah 1. Ada
4. Form Laporan
pelayanan imunisasi 2. Tidak
1. Ada
5. Melaksanakan skrining dan pemeriksaan sasaran Form Laporan
2. Tidak
Melaksanakan penggunaan alat suntik sesuai 1. Ada
6. Form Laporan
standar 2. Tidak
Melaksanakan pemberian vaksin yang tepat kepada 1. Ada
7. Form Laporan
sasaran sesuai standar 2. Tidak
Apakah setelah
D. KINERJA mengikuti pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program Imunisasi di Fasiltas
(Lanjutan)
Pelayanan Kesehatan
Apakah setelah ini, Saudara
mengikuti pelatihan melakukan
Imunisasi hal-hal
bagi Pengelola Programsbb
Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan ini,
1 = alumni
Tidakpelatihan
pernah, melakukan hal-hal sbb
2= Kadang-kadang, 3= Selalu
No. Pernyataan Bukti Alasan
1. Ada
7. Melaksanakan pemberian vaksin yang tepat kepada sasaran sesuai standar Form Laporan
2. Tidak
1. Ada
8. Melaksanakan penanganan limbah medis imunisasi sesuai standar Form Laporan
2. Tidak
Form Laporan 1. Ada
9. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan imunisasi
Pemantauan 2. Tidak
1. Ada
10. Melakukan perawatan peralatan rantai dingin vaksin Form Laporan
2. Tidak
Melakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) dalam pemberdayaan masyarakat baik 1. Ada
11. Form Laporan
kepada TOMA, TOGA, Orang tua, Guru dan kelompok lainnya) 2. Tidak
1. Ada
12. Melakukan Surveilan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)  Form Laporan
2. Tidak
Form Pencatatan & 1. Ada
13. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi
Pelaporan 2. Tidak
Melaksanakan analisis capaian indikator program imunsasi :
Form Laporan
 Cakupan Imunisasi dasar lengkap (IDL) pada bayi Tampilan indikator 1. Ada
14.  Cakupan Imunisasi lanjutan pada anak umur di bawah dua tahun (baduta) dan pada anak capaian program 2. Tidak
usia sekolah dasar serta Wanita Usia Subur (WUS)
imunisasi
 Universal Child Immunization/UCI
Saran Perbaikan

Sebagai bahan perbaikan dalam pelaksanaan Pelatihan Imunisasi bagi Pengelola Program
Imunisasi di Fasiltas Pelayanan Kesehatan dimasa mendatang, mohon Saudara tuliskan saran
perbaikannya pada kolom yang tersedia di bawah ini:
...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................