Laporan Jaga Malam

30/12/2020

DM helmin dan DM yance

Bagian/ SMF Ilmu Bedah

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes
Kupang
Identitas

• Nama : An. MJ
• Umur : 7 th
• Pekerjaan : pelajar
• Alamat : Alak
• MRS : 30/12/2020
• No MR : 540383
 Anamnesis
• Keluhan utama : patah tulang kaki kanan bawah

• Riwayat penyakit sekarang : pasien anak 7 tahun diantar keluarga karena patah
tulang kaki kanan bawah akibat terjatuh dari sepeda ± 1,5 jam SMRS. Patah tulang
tersebut disertai dengan nyeri hebat dan tampak memar tidak disertai dengan
perdarahan. Karena keluhan patah tulang dan nyeri dirasakan semakin memberat
sehingga dibawa ke rumah sakit. Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-),
nyeri kepala (-), BAB dan BAK baik.
• Riwayat penyakit dahulu : -
• Riwayat Pengobatan : -
• Riwayat penyakit keluarga :-
• Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
• Riwayat ASI
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan
• Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
• Riwayat Persalinan
ibu melahirkan cukup bulan secara vaginam, di puskesmas alak,
ditolong bidan, berat lahir lupa.
Mekanisme of injury

Pasien anak 7 tahun mengenarai sepeda dengan

kecepatan tinggi di jalan aspal datar lalu, ditabrak
oleh sepeda lain yang dikendarai oleh temannya dari
arah kiri, lalu pasien jatuh terpental ke arah kanan
pasien dan mengenai aspal dengan posisi kaki
tertekuk.
Pemeriksaan Fisik

Primary survey
A: Clear, snoring (-) gurgling (-)
B: Spontan, pengembangan dada simetris
C: BP 110/60 mmHg, HR 77x/min, reguler, CRT < 2”
D: Alert
E: patah tulang kaki kanan bawah
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : E4 V5 M6 (Compos Mentis)
• TTV
• TD : 110/60 mmHg
• N : 77 x/ menit
• RR : 20 x/ menit
•T : 36,9 oC
• SpO2 : 100 %
• BB : 30 kg, TB : 122 cm
Pemeriksaan Fisik Ortopedi

• Inpeksi : terpasang split pada kaki kanan bawah, dan

tampak edema pada pedis dextra
• Palpasi : nyeri pada regio cruris
• ROM : kesulitan dalam pergerakan fleksi dan ektensi
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva : Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil ( 2mm/2 mm) RCL (+/+)
• Hidung : Epistaksis (-/-), Rinorea(-/-)
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
• Telinga : Othorea (-/-),nyeri tekan tragus (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid(-)
• Thoraks
Bentuk : Normal, pelebaran vena (-), luka ataupun scar (-)
• Paru-Paru
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-), jejas (-)
• Palpasi : Vocal Fremitus D=S normal
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

• Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ics IV region midclavicula
• Palpasi : Iktus cordis teraba di ics IV region mid clavicula
• Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar, jejas/ massa (-)
• Auskultasi : Bising Usus (+) kesan Normal
• Palpasi : Abdomen supel, Hepar: sulit dievaluasi, lien: tidak teraba
membesar.
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen
• Ekstremitas
• Akral hangat, CRT < 2 dtk, nyeri tekan pada region cruris dextra, edema pedis dextra
Status Lokalis
 LABORATORY
IDTITAS
30/12/2020 Unit Reference

Hemoglobin 11.4 g/dL 10,8-15,6

Leukosit 11,41 x 10^3 /uL 4,50-13,50x 10^3 /uL

Trombosit 328 x 10^3 181-521

Na 139mmol/L 132-147

K 3,02 mmol/L (L) 3,5 – 4, 5

Cl 101 mmol/L 96-111

Ca Ion 1.26 mmol/L 1,12-1,32

Glukosa 123 mg/dL 70-150

PT/APTT 12.30 / 23.30 (L) detik

Ro regio cruris

A : tampak malalignment
B : tampak bone discontinuity, fraktur
complit oblique ½ os tibia dextra, 1/3
proximal fibula
C : no cartilage damage
S : tidak tampak soft tissue swelling
 Diagnosis

• Fraktur complit oblique ½ os tibia dextra, 1/3 proximal fibula

• Hipokalemia ringan
Penatalaksanaan

• Ivfd RL 1700 cc dalam 24 jam (24 tpm)

• Imj ketorolac ½ amp
• Pemasangan split
• Rencana Debridement dan ORIF
Terimakasih