IDENTITAS

Nama : Ny. PMW

Umur : 26 Tahun
Alamat : Manutapen
Agama : Kristen Protestan
No MR : 537900
MRS : 20/10/2020
Jam 04.40 WITA (TRIASE)
Jam 08.00 WITA (Flamboyan)
 ANAMNESIS
• KU : Nyeri perut bagian bawah
• RPS : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah yang menjalar ke pinggang
sejak pukul 00.00 WITA (20/10/2020). Keluar lendir darah
(+), keluar air-air dari jalan lahir (+) sejak pukul 01.00
WITA (20/10/2020) pasien juga mengeluhkan adanya .
Gerak janin dirasakan aktif. Tidak ada riwayat diurut dan
tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
• RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
• Riwayat ANC : 8 Kali di puskesmas Manutapen dan 2 x di
SPOG
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : KB implant (2014-2020)
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 14 tahun, siklus 28 hari, lama 5-7 hari
• Riwayat persalinan :
1. 9 bulan/RSUDWZJ/Bidan/Spontan/L/2800 gram / meninggal usia
6 tahun/ 2019 terkena DBD
2. Hamil ini :
HPHT : ibu lupa HPHT, merasa hamil 9 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD: 120/80mmHg
– S : 36,7°C
– N : 98x/menit
– RR: 20x/menit
– SpO2: 99%
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid
(-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan lien
(-), distensi abdomen (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas +/+ , CRT < 2”
Status Obstetri :
• L1 : bulat lunak, TFU 28 cm
• L2 : punggung kanan
• L3 : bulat keras
• L4 : sudah masuk PAP 4/5
• DJJ: 150 x/menit
• HIS : 3x 10’ (40”)
• VT: pembukaan 4 cm, effacement 50%, bagian
terendah janin kepala, denominator UUK anterior, KK
(-), sudah masuk bidang Hodge I
 Hasil Pemeriksaan DL TRIASE 20/10/2020 07.07

Hb 13,2 g/dl 12.0-16.0

Hematokrit 37,5 % 37.0- 47.0
MCV 85,6 fL 81.0- 96.0
MCH 30,1 pg 27.0- 36.0
Leukosit 15,31 10³/ul 4.0-10.0
Trombosit 224 10³/ul 150-400
IgG SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif
IgM SARS-CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif
Sifilis Negatif Negatif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Rapid HIV Non Reaktif Non Reaktif
PT 12,9 Detik 10.8-14.4
APTT 32,1 Detik 26.4-37.6
GDS 101 Mg/dL 70-150
Asessment :
• G2P1A0 AH0 aterm T/H + inpartu kala 1 fase
aktif + TBJ 2480 gram

Planning :
•Evaluasi CHPB/ 4 jam
•Pro persalinan spontan belakang kepala
F.U /Triase/ 20-10-2020|Jam 05.50 WITA

S Pasien mengeluhkan ingin BAB

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 120/80 mmHg
• S = 36,7 C
• N = 98 x/m
• DJJ 150 x/menit
• HIS 3x 10’ (40”)
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
fisik: • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema +/+
• VT : Pembukaan 10 cm, Effacement -, bagian terendah janin
kepala, denominator Uuk anterior, KK (-), sudah masuk
bidang hodge 4
A G2P1A0 AH0 aterm T/H + inpartu kala II + TBJ 2480 gram

P -Pimpin persalinan
 OUTCOME
Pada tanggal 20/10/2020 , pukul 06.00 WITA
telah lahir bayi secara spontan pervaginam
dengan jenis kelamin laki-laki, BBL 2400g PB 47,
LK 30, LD 28 cm, LP 25 cm, A/S 7/8, ballard score
38 minggu .
F.U /Triase/ 20-10-020 |Jam 06.08 WITA

S Pasien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir, keluar darah dari jalan lahir (+)

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 120/80 mmHg
• S = 36,7 C
• N = 98 x/m
• RR = 20x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
fisik: • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema +/+
• Genitalia: ruptur perieum grade 2
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (-/-)
• TFU: setinggi pusat
• Kontraksi : (+)
• PPV: (+)
A P2A0 AH1 Post partum spontan H0+ Kala III + Ruptur
perineum Grade 2

P -Manajemen Aktif kala 3

Oxytoxin 10 IU IM Plasenta lahir lengkap
Perengangan tali pusat terkendali pukul 06.08 WITA
Masase fundus uteri
- Jahit perineum
F.U /Triase/ 20-10-2020|Jam 06.15 WITA

S Pasien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir, keluar darah dari jalan lahir (+)
O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/80 mmHg
• S = 36,7 C
• N = 100 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema +/+
• Genital : ruptur perinium grade I
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (-/-)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : (+)
• PPV: (+)
A P2A0 AH1 Post partum spontan H0+ Kala IV + Ruptur perineum grade
2

P -Observasi tekanan darah, nadi, fundus uteri, kontraksi uterus, ppv

setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit selama 1 jam
kedua.
Observasi ( 15 menit/1 jam pertama dan 30
menit/jam kedua)
\
06.20 TD :120/80 N : 89x/m, s: 37.0
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc

06.35 TD :120/80 N : 89x/m, s: 37.0

TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc
06.50 TD :120/80 N : 89x/m, s: 37.0
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc
07.05 TD :110/80 N : 89x/m, s: 37.0
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc
07.35 TD :110/80 N : 90x/m, s: 37.0
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc

08.05 TD :110/80 N : 90x/m, s: 37.0

TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
perdarahan : ± 5 cc
F.U /Flamboyan/ 20-10-2020|Jam 09.00 WITA

S Nyeri pada bekas jahitan di jalan lahir

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 110/70 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 99 x/m
• RR = 20 x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema +/+
• Mammae: Putting retraksi (-/-), ASI (+/+)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• Kontraksi : (+)
• PPV: (+)
• BAB/ BAK : (-) Flatus (+)/(+)
A P2A0 AH1 Post Partum spontan H0

P
-IVFD RL 500cc 20 tpm
-amoxicilin 3x500mg PO
-Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Livron b plex 2 x 1