Identitas Pasien

 Nama : I Gede Purni

 Tanggal lahir : 04 November 1967 (53 tahun)
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : -
 Alamat : Ampenan
 Suku/Bangsa : Indonesia
 Agama : Hindu
 Ruang inap : 3B 5/4
 No. RM : 384463
 Tanggal MRS : 18 Desember 2020
 Anamnesa
 Keluhan utama: nyeri perut
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram
(18/12/2020) diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri
perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
perut dirasakan di seluruh lapang abdomen, paling berat
pada daerah suprapubik. Nyeri perut dirasakan seperti
terlilit dan hilang timbul. Mual ada, muntah tidak ada,
susah BAB sejak 4 hari SMRS, dengan keluar feses
sedikit-sedikit kadang disertai darah, kadang berbentuk
bulat kecil-kecil seukuran ibu jari. Flatus (-) sejak 1
SMRS. BAK (+) tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-), asam urat
(-), kolesterol (-), maag (-). Riwayat keluhan yang sama (+) 5
bulan yang lalu. Sejak 5 tahun yang lalu pasien mengatakan
memiliki perubahan kebiasaan BAB, kadang lunak dan kadang
feses berbentuk bulat kecil-kecil seukuran ibu jari.

 Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-)

 Riwayat Pribadi dan Sosial

Merokok (+), sering minum tuwak (+)
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
 Keadaan umum : Sakit sedang
 GCS : E4V5M6 (compos mentis)
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 77 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,7°C
 BB : 65 kg
 TB : 174 cm
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Kepala : normochepali
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+), isokor
 Hidung : sekret (-), deviasi septum nasi (-)
 Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-)
 Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), mukosa hiperemis
(-)
 Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-).
 Thoraks (Pulmo)
 Inspeksi: normochest, hemithoraks dextra dan sinistra simestris,
tidak ada ketertinggalan nafas, massa (-), tanda-tanda peradangan
(-), sikatrik (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), hemithoraks dextra dan sinistra simetris,
tidak ada ketertinggalan nafas, fremitus vocal hemithoraks dextra =
hemithoraks sinistra
 Perkusi: sonor sonor sonor
sonor sonor sonor
sonor sonor sonor

 Auskultasi:
- - -
Vesikuler + + +Rhonki - - -
Wheezing - - -
+ + + - - -
+ + + - - - - - -
Thoraks (Cor)
 Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
 Palpasi: iktus kordis teraba ICS 5 linea midklavikularis
sinistra
 Perkusi batas jantung:
 Batas atas : ICS 2 linea sternal sinistra
 Batas pinggang : ICS 3 linea parasternal sinistra
 Batas kiri : ICS 5 linea midklavikularis sinistra
 Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
 Auskultasi: S1,S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi: distensi (-), benjolan (-), sikatrik (-), tanda-tanda
peradangan (-), spider navi (-), darm stiefung (-), darm
contour (-)
 Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit, metallic sound (-)
 Perkusi: Tim tim tim
Timpani red red Red
red red red

- - -
 Palpasi: nyeri tekan + + +
+ + +

distensi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

Ekstremitas
 Akral hangat + +
+ +

 Edema - -
- -
 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Rontgen foto BNO 3 posisi
 LAB
Hematologi Hasil Unit Nilai Normal
WBC
11,99 x10^3/uL 3,60-11,00
H
RBC 4,25 % 50,0-70,0
HGB L 8,2 % 18,0-42,0
PLT L 461 % 2,0-11,0
HCT 26,6 % 35,0-47,0
MCV L 62,7 fL 80,0-100,0
MCH L 19,3 pg 26,0-34,0
MCHC
30,8 g/dL 32,0-36,0
L
KIMIA DARAH Hasil Satuan Nilai Rujukan
HBA1C Profile
Gliko Hb (HbA1c) % Cut off ≥ 6,5%

HBA1C IFCC mmol/mol

Glukosa Sewaktu 419 mg/dL 80-120
H
Urea Darah 34,8 mg/dL 17,0-43,0

Kreatinin Darah 0,66 mg/dL 0,60-1,10

Na, Kl, Cl
Natrium Darah L 126 mmol/L 136-145
Kalium Darah 4,3 mmol/L 3.5-5.1
Klorida Darah L 92 mmol/L 98-107
SEROLOGI
Antibody SARS-CoV-
2
IgM Anti SARS-CoV- Non Reaktif Non Reaktif
2
IgG Anti SARS-CoV- Non Reaktif Non Reaktif
2
 Rontgen Foto
BNO 3 posisi
- Preperitoneal fat line
menghilang
- Psoas line tidak tampak
- Tampak dilatasi lumen usus,
jumlah udara usus meningkat
dengan distribusi tidak normal
- Terdapat gambaran coil spring
yang membentuk Hearing bone
appearance
- Terdapat gambaran air fluid
level yang pendek dan panjang
yang membentuk step ladder
appearance
- Tampak gambaran feses 
gambaran udara kecil multiple
- Tampak valvula conniventes
dan haustra
Kesan:
Ileus obstruksi letak rendah
 Assesment
 Suspect Ileus Obstruksi Parsial Letak Rendah ec adhesi dd/
massa saluran cerna.
 Planning
Terapi
 Infus NS 0,9% 20 tpm
 Injeksi Ketorolac 1 amp
 Injeksi Omeprazole 1x40 mg (IV)
 Pasang Nasogastrictube
 Pasang DC
 Injeksi Cefoperazone 2x1 gr
 Injeksi Metronidazole 3x500 mg

Diagnostik
 CT Scan Abdomen + Kontras
TERIMA KASIH