CASE BASED

DISCUSSION

RADIOLOGI

ADE YASINTA DEWI

014.06.0032
CASE 21

Pria berusia 29 tahun dengan malaise, demam, dan

kelelahan.

(A, B) (CT): Gambar aksial pada dua tingkat yang

berbeda. Ada massa heterogen yang besar di
mediastinum anterior, dengan pembesaran
kelenjar getah bening mediastinum dan hilar, efek
pleura sisi kiri (panah).
 Massa besar di mediastinum anterior yang
Limfoma (sel B-difus berhubungan dengan pembesaran kelenjar
besar) getah bening hilar atau limfadenopati di
kompartemen mediastinum lain

DIAGNOSA BANDING
massa kepadatan jaringan lunak di mediastinum
Tumor sel germinal
anterior.

Timoma dan massa yang berasal dari kelenjar

Timoma
tiroid jug
FAKTA PENTING

– HL lebih sering muncul sebagai massa mediastinum dengan kepadatan

homogen. Limfoma besar, baik HL dan NHL, dapat hadir dengan kepadatan
heterogen sebagai akibat perdarahan dan nekrosis.
– Kadang-kadang (5%), kalsifikasi dapat dilihat pada limfoma toraks pada saat
diagnosis. Kalsifikasi distrofi yang luas lebih sering terjadi setelah terapi
radiasi.
– Limfoma mediastinum adalah, setelah kanker paru-paru, penyebab tumor
paling umum kedua dari sindrom vena cava superior.
– Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) menyediakan
gambar seluruh tubuh untuk dan kemudian tindak stadium awal lanjut
pasien dengan limfoma.
Pearls & Pitfalls

– Keterlibatan parenkim paru dapat terlihat baik di HL dan di NHL.

– Evaluasi keterlibatan kelenjar getah bening oleh CT, didasarkan
terutama pada kriteria ukuran, terbatas. Kelenjar getah bening
dengan ukuran normal mungkin terlibat.
CASE 22
Seorang pria dewasa yang mengalami gangguan pernapasan
parah berkembang 36 jam setelah ia menerima transplantasi
paru-paru kiri

CT dada menunjukkan opasitas parenkim ground-glass

yang luas berbeda biasanya melibatkan paru-paru kiri
yang baru ditransplantasikan (panah). Emfisema subkutan
sisi kiri pasca operasi juga ada.
 DD

Edema paru reperfusi Penolakan akut Pneumonia

pada 2 atau 3 hari pertama sekitar minggu kedua yang paling sering
setelah transplantasi paru- setelah transplantasi paru- menyebabkan pneumonia
paru paru dalam 2 bulan pertama
 FAKTA PENTING
– Biasanya dimulai sekitar hari 1 pasca operasi, puncak sekitar hari 5, dan berakhir
sekitar hari-8
– Edema paru reperfusi seharusnya tidak melampaui minggu pasca operasi pertama.
– Ada hubungan yang jelas antara keparahan edema reperfusi dan waktu iskemik
graft.
– Patofisiologi bersifat multifaktorial, dengan trauma bedah, iskemia kapiler,
gangguan drainase limfatik dan sirkulasi bronkial, dan defisiensi surfaktan
berkontribusi pada peningkatan permeabilitas kapiler
– Perawatan biasanya terdiri dari dukungan ventilasi mekanis dan diuresis
 PEARLS & PITFALLS
– Respons reimplantasi yang melampaui hari 10 pasca operasi menimbulkan
kekhawatiran akan penolakan akut atau infeksi paru-paru.
– edema paru reperfusi dapat dengan mudah disalahartikan sebagai edema paru
kardiogenik. Dalam kasus pasien dengan transplantasi paru tunggal, distribusi
unilateral lebih menyukai respons penanaman kembali. Pada pasien dengan
transplantasi paru bilateral, jika respon reimplantasi mempengaruhi kedua
paru-paru, perbedaannya lebih sulit.
CASE 23
Kelelahan, anemia, petekie, dan mudah memar pada pria
berusia 24 tahun.

(A – C) Tomografi terkomputasi dengan kontras yang

ditingkatkan menunjukkan bahwa massa mediastinal yang besar
berbeda-beda memengaruhi kompartemen mediastinum yang
berbeda (panah hitam). Keterlibatan perikardial (panah putih)
serta koleksi cairan pleura bilateral juga dicatat.
 Pembesaran kelenjar getah bening
 Leukemia
mediastinum yang abnormal atau
(leukemia
penggunaan massa mediastinum
limfositik akut
yang berbeda biasanya terlihat
[ALL]
pada leukemia akut dan kronis.

DD
keterlibatan mediastinum
 Limfoma yang luas, serta efek pleura
dan perikardium.
 Kanker paru-
paru sel kecil
FAKTA PENTING
– Empat tipe utama leukemia dikenali, tergantung pada tipe sel (myelogenous
atau lymphocytic) dan tipe presentasi klinis dan evolusi (akut atau kronis): ALL,
leukemia limfositik kronis (CLL), leukemia myelogenous akut, dan leukemia
myelogenous kronis.
– CLL adalah tipe leukemia yang paling umum pada orang dewasa, sedangkan ALL
adalah tipe paling umum pada anak-anak.
– Temuan pencitraan yang paling umum pada parenkim paru-paru adalah
pelemahan ground-glass, nodul centrilobular, dan penebalan septum
interlobular.
PEARLS & PITFALLS

– Pada sebagian besar pasien dengan infiltrat paru leukemia, penyakit paru
sangat terkait dengan peningkatan jumlah sel blast (hitung perifer> 40%).
– Temuan pencitraan toraks pada pasien dengan leukemia tidak spesifik. Secara
khusus, temuan pencitraan dalam parenkim paru-paru dapat mewakili infiltrasi
leukemia, toksisitas obat, edema paru, atau infeksi.
CASE 24

Seorang pria yang positif virus human immunodeficiency virus

dengan gejala demam dan penurunan berat badan.

(A – C) (CT) dari thorax menunjukkan beberapa peningkatan

kelenjar getah bening secara bilateral di aksila, mediastinum,
dan hila paru (panah).
 
 Limfadenopati
 Multicentric Castleman hipervaskular multifokal
disease (MCD) adalah karakteristik dari
MCD

Limfadenopati
DD  Sarkoma Kaposi
hipervaskular

terlihat pada pasien yang

terinfeksi HIV mungkin
 Limfoma sekunder dari limfoma
atau mungkin
limfadenopati reaktif
FAKTA PENTING
– Penyakit Castleman pada pasien yang terinfeksi HIV biasanya multisentris
(MCD), memiliki perjalanan klinis yang lebih agresif daripada bentuk
terlokalisasi, dan dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi (> 60%)..
– Gejala sistemik sering terjadi.
– Pembesaran kelenjar getah bening biasanya terlihat di mediastinum, aksila,
ruang retrocrural, celiac trunk, paraortic, dan daerah inguinal.
– Anemia dan jumlah CD4 yang rendah adalah temuan laboratorium abnormal
yang umum.
PEARLS & PITFALLS

– Episode eksaserbasi, atau “serangan,” bertepatan dengan peningkatan viral load

HHV8 dalam darah tepi dan spesimen cairan bronchoalveolar.
– Pemeriksaan yang tidak ditingkatkan kontrasnya kurang sensitif dibandingkan
pemeriksaan yang ditingkatkan kontrasnya untuk mendeteksi sifat
hypervascular karakteristik kelenjar getah bening yang terlihat pada pasien
dengan MCD.
 CASE 25
Seorang
Seorangwanita
wanitaberusia
berusia4646tahun
tahundengan
dengansindrom Sjögren.
sindrom Sjögren.

Thoracic computed tomography lung window menunjukkan

kista berdinding tipis serta nodul kecil (panah putih) dan
penebalan septum interlobular minimal di kedua paru-paru
(panah hitam).
 klinis pasien dengan sindrom
 Pneumonia interstitial Sjögren, keberadaan kista paru
limfositik (LIP) berdinding tipis konsisten
dengan LIP.

Perubahan kistik dengan kista

DD  Infeksi pneumocystis jiroveci berdinding tipis, nodul, dan
opasitas ground-glass

perubahan kistik di paru-paru,

juga terkait dengan nodul paru,
 Histiositosis sel Langerhans
dan harus dipertimbangkan
dan limfangioleiomiomatosis
dalam diagnosis banding lesi
paru kistik.
FAKTA PENTING
– LIP ditandai oleh proliferasi limfosit interstitial dan sel plasma yang
menggunakan septa interlobular dan alveolar
– Hubungan yang jelas antara infeksi human immunodeficiency virus (HIV) dan LIP
ada pada populasi anak, dan LIP pada anak-anak dianggap sebagai penyakit
yang terdefinisi dengan sindrom defisiensi imun.
– Pasien dengan LIP biasanya bergejala dengan dispnea dan batuk.
– Temuan pencitraan terdiri dari opasitas ground-glass, nodul sentrilobular,
penebalan sekumpulan bronkovaskular, dan kista paru.
PEARLS & PITFALLS

– Beberapa penelitian telah mengaitkan perkembangan LIP dengan infeksi virus,

terutama dengan HIV, virus Epstein-Barr, dan virus human T-lymphotropic.
– Beberapa temuan pencitraan yang dijelaskan dalam LIP, termasuk penebalan
sekumpulan bronkovaskular, patch konsolidasi, opasitas ground-glass, dan
nodul subpleural, tidak spesifik dan dapat dilihat pada kelainan paru
limfoproliferatif lainnya, seperti limfoma paru
 CASE 26
Sebelum dan sesudah pemasangan tabung torakostomi sisi kiri
pada pasien dengan pneumotoraks sisi kiri. Pasien mengalami
nyeri dada sisi kiri selama 3 hari sebelumnya

(A) Radiografi dada awal menunjukkan pneumotoraks sisi kiri

besar (panah). (B) Setelah penempatan tabung torakostomi,
radiografi menunjukkan ekspansi kembali yang signifikan dari
paru-paru kiri dengan perkembangan interval opasitas difus
parenkim menggunakan pada paru-paru yang sama (tanda
bintang).
 Perkembangan opasitas parenkim paru
 Reekspansi difus setelah ekspansi ulang paru-paru
edema paru kolaps karena pneumotoraks atau
(RPE) drainase dari efek pleura besar
konsisten dengan RPE.

DD Pada pasien trauma dengan

pneumotoraks posttraumatik unilateral,
 Kontusio paru
opasitas parenkim bilateral atau
ipsilateral
 Pneumocystis opasitas difus parenkim unilateral
pneumonia dapat mewakili pneumonia
FAKTA PENTING
– Kemungkinan mekanisme untuk pengembangan RPE telah dipostulasikan:
pengurangan produksi surfaktan; kombinasi faktor, termasuk peningkatan cepat
aliran darah ke paru-paru selama ekspansi ulang di mana peningkatan tekanan
kapiler yang tiba-tiba menyebabkan cairan dan protein meluap ke interstitium
paru-paru dan ruang udara.
– Saat ini, dua mekanisme utama dianggap bertanggung jawab: perubahan
permeabilitas kapiler dan peningkatan tekanan hidrostatik
– Lebih dari 80% kasus RPE terjadi pada pasien dengan kolaps paru yang
berkepanjangan (> 72 jam).
PEARLS & PITFALLS

– Setidaknya dalam satu seri yang diterbitkan, tingkat kematian yang terkait
dengan RPE tinggi (> 20%), yang menyoroti keseriusan kondisi ini.
– Edema paru kardiogenik mungkin unilateral. Distribusi edema paru kardiogenik
(hidrostatik) biasanya bilateral, tetapi kadang-kadang terjadi distribusi
unilateral.
CASE 27

Seorang pria berusia 30 tahun dengan nafas pendek yang

progresif setelah pesta heroin.

(A, B) CT dada menunjukkan opasitas parenkim bilateral

dengan konsolidasi ruang udara di basilar dan aspek tergantung
dari paru-paru (panah). Efek pleura kecil juga secara bilateral
 opasitas parenkim bilateral
pada pasien dengan
Edema paru yang diinduksi riwayat overdosis heroin
heroin adalah presentasi umum
edema paru yang diinduksi
DD heroin.

Pneumonia
FAKTA PENTING
– Edema paru terjadi pada sebagian kecil pasien dengan overdosis heroin (2%),
tetapi edema paru umumnya terlihat pada mereka yang meninggal.
– Manajemen awal dari pasien ini termasuk pemberian nalokson dan
suplementasi oksigen.
– Edema paru akibat overdosis heroin harus dicurigai jika terdapat hipoksia
persisten setelah laju pernapasan normal dan jika opasitas alveolar terlihat
pada radiografi dada. Sebanyak sepertiga dari pasien ini akhirnya membutuhkan
intubasi dan ventilasi mekanis.
– Temuan pencitraan terdiri dari opasitas parenkim bilateral pada sebagian besar
pasien.
PEARLS & PITFALLS

– Sekitar setengah dari pasien yang datang ke gawat darurat dengan tes overdosis
heroin positif untuk kokain dan / atau alkohol. Kokain diketahui menghasilkan
edema paru kardiogenik dan nonkardiogenik.
– Sebanyak seperempat dari pasien yang memiliki edema paru yang diinduksi
heroin hadir dengan penyakit unilateral pada pemeriksaan pencitraan.
CASE 28
Seorang pria berusia 55 tahun dengan sesak napas
progresif yang memiliki temuan abnormal pada radiografi
dada.

(A, B) CT yang kontrasnya tidak ditingkatkan menunjukkan

penebalan pleura dan plak pleura yang dikalsifikasi secara luas
secara bilateral (panah).
 
 Plak pleura terkalsifikasi
Plak pleura bilateral adalah presentasi
terkait asbestos karakteristik penyakit pleura
asbestosrelated.

infeksi kronis, seperti

DD Plak pleura pulmonary \ tuberculosis, juga
postinfectious dapat muncul dengan penebalan
pleura dan plak terkalsifikasi

Hemothorax juga dapat

Penebalan pleura menghasilkan penebalan
posthemorrhagic pleura yang dapat kalsifikasi
dalam jangka panjang
FAKTA PENTING
– Penyakit pleura yang berhubungan dengan asbes termasuk efusi pleura, plak pleura,
penebalan pleura, dan mesothelioma ganas.
– Penyakit pleura adalah manifestasi klinis dan pencitraan yang paling umum dari paparan
asbes. Manifestasi awal penyakit pleura setelah pajanan asbes adalah efek pleura, yang
biasanya hemoragik dan biasanya timbul kira-kira 10 tahun setelah pajanan.
– Plak pleura, yang merupakan fokal, area diskrit fi brosis yang biasanya timbul dari pleura
parietal, adalah manifestasi paling umum dari paparan asbes.
– Plak ini cenderung terjadi kemudian, 20 atau 30 tahun setelah paparan asbes kronis
– Ketika plak pleura melibatkan pleura visceral, kepadatan linier pendek (plak berbulu)
memancar dari plak ke parenkim paru yang berdekatan.
PEARLS & PITFALLS

– Plak pleura bilateral pada permukaan diafragma dianggap hampir

patognomonik untuk paparan asbes.
– Lemak ekstrapleural dan Fraktur iga dapat meniru plak pleura terkait asbes
pada radiografi konvensional. CT lebih sensitif (97% vs 60%) dan lebih spesifik
untuk visualisasi dan karakterisasi penyakit pleura terkait asbes.
CASE 29
Pria berusia 74 tahun dengan nyeri dada sisi kanan dan
penurunan berat badan

(A – C) CT dengan peningkatan kontras menunjukkan opasitas

pleura sisi kanan yang besar dengan peningkatan area linier
yang tidak jelas (panah hitam), serta plak pleura yang
dikalsifikasi padat secara bilateral, termasuk plak yang
dikalsifikasi secara bilateral, termasuk plak yang dikalsifikasi di
permukaan diafragma kanan (panah putih).
 
 Meningkatkan jaringan dan plak
pleura yang terkalsifikasi
Malignant pleural
menunjukkan adanya mesothelioma
mesothelioma (MPM)
pleura yang berhubungan dengan
asbes.

Infeksi kronis dalam ruang pleura

DD Empiema yang dapat dikaitkan dengan penebalan
terlokalisasi pleura yang bermakna, cairan, dan
peningkatan septa

Keterlibatan pleura akibat

Adenokarsinoma
tumor metastasis
FAKTA PENTING
– Tumor primer yang paling umum dari pleura adalah mesothelioma ganas, yang
memiliki hubungan kuat dengan paparan asbes, khususnya terhadap crocidolite,
atau asbes biru.
– Penyebaran awal melibatkan permukaan pleura dan perikardium, dengan
limfangitis kemudian dan penyebaran hematogen ke organ yang jauh (paru-
paru, hati, ginjal).
– Temuan pencitraan termasuk nodular unilateral atau penebalan pleura yang
halus, efusi, dan infiltrasi jaringan dari paru paru interlobar, yang menghasilkan
pertumbuhan melingkar dan jebakan paru-paru dengan penurunan volume
yang terkait.
PEARLS & PITFALLS

– MPM adalah tumor agresif lokal yang dapat menyerang dinding dada,
diafragma, dan mediastinum.
– Sulit membedakan antara MPM dan adenokarsinoma metastasis. Gambaran
pencitraan dan mikroskop cahaya dari kedua tumor ini serupa. Teknik
imunohistokimia biasanya diperlukan untuk membedakan kedua entitas
CASE 30
Penambang berusia 59 tahun dengan dispnea progresif saat
aktivitas.

Radiografi toraks konvensional menunjukkan area luas yang

tertutup dan opasitas bronkular mirip massa di kedua lobus atas,
dengan kalsifikasi dan penebalan pleura apikal (panah). Terjadi
kehilangan volume lobus atas secara bilateral, dengan retraksi
sefalik hila paru. Area lusen terlihat di lobus kiri atas.
 ditandai dengan opasitas
mirip massa yang dihasilkan
Silikosis
dari perpaduan fibrosis
fibronodular

Opasitas bilateral bronkular apikal

Tuberkulosis bilateral dengan penebalan pleura
DD
(TB) apikal dan kehilangan volume lobus
atas khususnya terkait dengan kavitas

perkembangan fibrosis masif,

Sarkoidosis
terutama di lobus atas.
FAKTA PENTING
– Silikosis, pneumokoniosis yang paling umum, adalah penyakit akibat kerja yang
diakibatkan oleh aspirasi kronis dari debu silika kristal bebas, komponen utama
kerak bumi.
– Silikon dioksida, dalam bentuk partikel kecil yang mengendap di bronkiolus
pernapasan, adalah senyawa kimia yang bertanggung jawab untuk menginduksi
reaksi inflamasi dalam parenkim paru-paru.
– Daerah yang paling sering terkena adalah lobus atas dan segmen superior lobus
bawah secara bilateral.
PEARLS & PITFALLS

– Sindrom Caplan, juga dikenal sebagai pneumokoniosis reumatoid, adalah varian

langka silikosis, pneumokoniosis pekerja batu bara, dan pneumokoniosis lain
yang terlihat pada pasien dengan penyakit reumatoid dan keterlibatan paru-
paru. Hal ini ditandai dengan nodul nekrobiotik besar yang ditumpangkan pada
latar belakang beberapa nodul paru
 SEKIAN
TERIMAKASIH