LAPORAN KASUS

KEDOKTERAN KOMPREHENSIF – 3A

SEORANG PRIA USIA 47 TAHUN

DENGAN RUPTUR TENDON
ACHILLES DEXTRA

DENTINATALIAERLYTASARI 2201011921001
5
Dosen Pembimbing
Lapangan
dr. Ari Budi Himawan, M.Kes(Epid)
 SKENARIO

Seorang pria usia 47 tahun datang dengan keluhan nyeri di

pergelangan kaki kanan saat bermain bulutangkis. Nyeri terus-
menerus. Pasien tidak dapat berdiri bertumpu pada kaki
kanan. Pasien kemudian memeriksakan diri ke puskesmas
LAPORAN
KASUS
IDENTITAS PASIEN
▪ Nama : Tn. M
▪ Umur : 47 Tahun
▪ Jenis Kelamin : Laki-laki
▪ Alamat : Penggaron Kidul RT
3/5
▪ Agama
: Islam
▪ Suku Bangsa
: Jawa
▪ Pendidikan
: S1
▪ Pekerjaan
: Wiraswasta

4
PRIMARY SURVEY

A: Clear, Bicara jelas.

B: RR 20x/menit, pergerakan dada simetris kanan = kiri
C: Frekuensi nadi 80x/menit, Tekanan darah 120/80 mmHg, tidak ada
perdarahan aktif.
D: GCS 15 (E4V5M6)
E: Tidak tampak jejas mengancam nyawa
ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri pada pergelangan kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

± 3 jam yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki kanan. Nyeri dirasakan terus-
menerus. Nyeri bertambah saat berjalan dan tidak membaik dengan istirahat. Nyeri dirasakan pada skala nyeri
5 dari 10. Nyeri dirasakan awalnya ketika pasien sedang bermain bulu tangkis saat melompat dan kemudian
bertumpu di lantai menggunakan kaki kanan. Secara tiba-tiba pasien mendengar bunyi seperti robekan,
kemudian pasien merasa sangat nyeri pada bagian belakang pergelangan kaki kanan dan pasien terjatuh.
Pasien tidak bisa berdiri dengan bertumpu pada kaki kanan lagi. Pasien tidak dapat menggerakkan pergelangan
kaki ke atas dan ke bawah. Keluhan demam, mual, muntah, nyeri kepala dan penurunan
kesadaran disangkal. Karena tidak dapat menahan nyeri tersebut pasien memeriksakan diri ke Puskesmas. 6
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:

▪ Riwayat keluhan serupa ▪ Riwayat keluarga
sebelumnya disangkal menderita sakit yang
▪ Riwayat fraktur berulang disangkal sama disangkal

▪ Riwayat osteoporosis disangkal ▪ Riwayat penyakit tulang

disangkal
▪ Riwayat keganasan pada
keluarga disangkal

7
ANAMNESIS

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien mengaku rutin bermain

bulu tangkis 2x seminggu sejak 10 tahun terakhir. Pasien dan

keluarga merupakan anggota BPJS non PBI.

Kesan : sosial ekonomi cukup

8
PEMERIKSAAN
FISIK
KU : baik
Kesadaran : composmentis, GCS 15
(E4M6V5)
TANDA– TANDA VITAL
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
• RR
: 20 x/menit regular
• Suh
u : 36,20C
STATUS
GIZI
• BB : 65 kg
• TB : 175 cm
• IMT : 21,22 kg/m2 (normoweight) 9
PEMERIKSAAN
FISIK
Mulut
Kepala Bibir sianosis (-), bibir pucat (-) atrofi
Mesosefal papil lidah (-), hipertrofi ginggiva (-),
gusi berdarah (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-),
Mata granulasi (-), nyeri telan (-),
Konjungtiva anemis
(-/-) Sklera Leher
ikterik (-/-) JVP tidak meningkat,
trachea ditengah,
Telinga pembesaran KGB (-)
discharge (-/-)
nyeri tekan tragus
Dada
(-/-)
Simetris, bentuk normal,
Hidung retraksi dinding dada (-),
Discharge ( - ), deviasi sela iga melebar (-),
septum (-), nafas
cuping
hidung (-) 10
PEMERIKSAAN
FISIK

Pulm
o
Paru Depan Paru Belakang
I : Simetris statis dinamis, retraksi I : Simetris statis dinamis, retraksi
(-) (-)
P : Stem fremitus kanan = kiri P : Stem fremitus kanan =kiri
P : Sonor seluruh lapangan paru P : Sonor seluruh lapangan paru
A : SD vesikuler (+/+), ST (-/-) A : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
11
PEMERIKSAAN
FISIK
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
pulsasi epigastric (-), pulsasi parasternal (-), thrill (-), sternal lift
(-)
Cor P
A ::konfigurasi jantung
BJ I-II normal, dbn bising (-),
reguler,
gallop (-)

I : datar, venektasi (-)

A : BU (+) normal,
P : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube
timpani
P : Supel, nyeri tekan epigastium (-), hepar dan lien tak teraba
Abdomen 12
PEMERIKSAAN
FISIK
Superior Inferior
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Ikterik (-/-) (-/-)
Akral dingin (-/-) (-/-)
Ekstremitas
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)

13
PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS

• Regio : pergelangan kaki kanan

• Look : tampak kebiruan disekitar tendon achilles
• Feel : nyeri tekan (+), perabaan hangat, pulsasi a.tibialis
posterior (+) dan a. dorsalis pedis (+), panjang kedua
ekstremitas sama, teraba celah pada tendon achilles
dextra. Thompson test (+) achilles dextra.
• Move : ROM pasif dan aktif terbatas

14
DIAGNOSIS
KERJA
Ruptur Tendon Achilles Dextra

16
RENCANA
PENATALAKSANAAN
IpDx : S : -
O : X foto ankle
IpTx : Asam mefenamat 3 x 500 mg
Pemasangan bidai
Rujuk bedah ortopedi
IpMx : Keadaan umum, TTV, komplikasi ruptur tendo achilles

17
Rencana Penatalaksanaan
IpEx :
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami
ruptur tendon achilles
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa akan dipasang bidai
sebagai tatalaksana awal untuk stabilisasi dan imobilisasi
• Menjelaskan pada pasien dan pasien obat asam mefenamat yang
diberikan sebagai penghilang nyeri
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa akan dikonsulkan ke
dokter spesialis ortopedi untuk tatalaksana lebih lanjut
 PUSKESMAS SEMARANG
Jl. Mawar No 13 Semarang
Telp. (0274) 3121830
 
Semarang, 1 Februari 2021
dr : Denti Natalia
NIP : 22010119210015
 
R/ Asam mefenamat 500mg tab No. XV
S 3 dd tab I
 
 
 
 
 

Pro : Tn. M
Usia : 47 tahun
 
 
 PUSKESMAS SEMARANG
Jl. Mawar No 13 Semarang
Telp. (0274) 3121830
 
Semarang, 1 Februari 2021
 
Yth. dr. Sp.OT
di RSND
 
Dengan hormat, mohon tatalaksana lebih lanjut,atas pasien :
Nama : Tn. M
Usia : 47 tahun
Diagnosis : Ruptur tendon achilles dextra
Tatalaksana yang sudah diberikan : Asam mefenamat 3x500mg,
pemasangan bidai
 
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.
 

 
dr. Denti Natalia
 
TERIMA
KASIH
Mohon bimbingan dan arahannya dokter

21