Kebijakan dan Protokol

Ketersediaan ARV
…masa pandemic Covid-19 di Indonesia

Subdit HIV AIDS dan PIMS

Direktorat P2PML Direktorat Jenderal P2P
Kementerian Kesehatan R.I.
 SUMBER PENYEDIAAN LOGISTIK
PROGRAM HIV AIDS DAN PIMS

1 2 3

APBN (PENGADAAN PUSAT) DAK  2020 Donor (Sumber GF)

- Obat ARV  100% (Melalui Dinkes Kab/Kota) - Obat ARV
- Reagen Rapid HIV  Rapid 1 HIV - Catridge TCM
(R1, R2, R3)  Reagen sifilis - DBS
- Reagen CD4
 BHP untuk pemeriksaan - Reagen VL
- Reagen VL
HIV dan Sifilis pada Ibu
- Reagen Sifilis (RPR, TPHA)
hamil
- Obat IO dan IMS
 Subdit HIV AIDS dan PIMS telah melaksanakan pertemuan
Forecasting ARV dan Non ARV untuk memfasilitasi daerah dalam
PERENCANA menghitung kebutuhan logistik HIV AIDS dan PIMS sebagai dasar
pengajuan kebutuhan komoditas Program HIV AIDS dan PIMS

AN
(FORECASTI
Forecasting ARV dan Non ARV berdasarkan pada target dan stock
yang ada daerah

NG) Hasil perhitungan forecasting ARV dan Non ARV ditindaklanjuti

KOMODITAS dengan surat resmi dari Dinas Kesehatan Provinsi sebagai dasar
pemenuhan kebutuhan komoditas HIV AIDS dan PIMS dari

HIV AIDS Pemerintah pusat kepada Pemerintah Daerah

DAN PIMS Hasil Forecasting ARV dan Non ARV bulan November 2019 meliputi
kebutuhan tahun 2020 dan 2021 yang akan di update dua kali
setiap tahun
Forecasting ARV

ARVFAST merupakan tools untuk menghitung kebutuhan ARV selama

periode tertentu dengan menggunakan dua komponen utama yaitu :
2. Kumpulan asumsi
1. Historical Data
tertentu.

Tujuan utama Forecasting ARV adalah untuk mendapatkan angka perkiraan

kebutuhan ARV, pada suatu periode di masa depan, yang perlu dibeli /
diperoleh oleh institusi, sedangkan Supply Planning adalah kegiatan
menghitung kebutuhan pasokan untuk memenuhi kebutuhan ARV dan
persediaan cadangan ARV
 Faktor-faktor yang diperhitungkan dalam
Supply Planning ARV antara lain adalah:

a. jumlah persediaan ARV yang ada (stock on

hand),

b. jumlah ARV yang sedang dalam proses

pengiriman (stock in transit),

c. jumlah ARV yang sudah dipesan dan

belum dikirim (outstanding order)

d. tenggang waktu pemesanan ARV (lead

time resupply)

e. anggaran yang tersedia

f. ketersediaan tempat penyimpanan

Supply Planning ARV
g. tingkat layanan yang diharapkan
 1) Meninjau ulang
kecukupan stok

5) Menentukan 2) Meninjau ulang

langkah untuk pola demand
mengendalikan berdasarkan data
resiko terakhir

Siklus
Perencanaan 4) Mengidentifikasi 3) Meninjau ulang
kemungkinan status pengiriman
resiko order
Pandemi
Covid-19
 Tetap harus
Protokol Merujuk SE Dirjen
P2P no. PM
diupayakan
layanan kesehatan
Pelaksanaan 02.02/3/2022/202
0
berjalan
sebagaimana
Layanan semestinya

HIV AIDS
Selama Sangat penting
dilakukan upaya
Pandemi pencegahan dan
pengendalian
Edukasi gejala
Covd-19

Covid-19 infeksi
SE Dirjen P2P
no. PM 02.02/3/2022/2020
Layanan ARV di pandemic Covid-19

• Standar Kewaspadaan Umum

• Prioritas pasien dengan gejala batuk, demam, dengan gejala flu lain
• Pertimbangan pengalihan layanan ARV dan PTRM jika menjadi Layanan Rujukan Covid-19
• BAST dan kelengkapan dokumen merujuk ke peraturan yang berlaku (Narkotika:
Methadone)
• Pencatatan dan Pelaporan
• Pemberian ARV untuk 2-3 bulan mempertimbangkan pada ODHA yang stabil, secara
selektif, dan hanya dilakukan jika ketersediaan ARV mencukupi. Diprioritaskan bagi ODHA
yang tinggal di wilayah epicentrum Covid-19
Layanan ARV di pandemic Covid-19 (2)

• ODHA denganIO, Infeksi HIV lanjut, pertama kali minum ARV tetap control
tiap bulan
• Kerjasama dengan komunitas/pendukung ODHA
• Penekanan informasi tentang PHBS berkelanjutan
• Pengobatan mengikuti pedoman yang berlaku
• Dinkesprop memantau dan memastikan keberlangsungan layanan dan
menjaga agar tidak ada peningkatan LFU
• Memastikan agar alat pencegahan HIV dan IMS tersedia di Fasyankes
 • 90% supply
ARV baik
produk jadi
maupun
bahan baku
berasal dari
India
Lock Down!
 Langkah-Langkah
mengatasi krisis..
• Relokasi dan Redistribusi
• Mencari alternatif pengiriman obat yang sudah di order
• Bekerjasama dengan lintas sektor dan lintas program
untuk mengakselerasi kedatangan obat ( Kemenkeu, Bea
Cukai, Ekspedisi pengiriman barang, Internal kemenkes
dengan Ditjen Binfar dan Alkes…)
• Mempercepat proses pengadaan dalam negeri dan
distribusinya
• Perbaikan sistim supply planning jika terjadi pandemic
• Mengganti penggunaan obat dengan tetap
mempertimbangkan keadaan klinis pasien
 • Situasi relative terkontrol tetapi tetap waspada
• Titik krusial pada bulan Juli-Agustus 2020
Juni 2020.. • Proses pengadaan dalam negeri sudah terealisasi 60% obat sudah
tersedia, diharapkan bulan Oktober 2020 sudah terealisasi 100%
 ARV (APBN 2020 dan GF 2020)

APBN
- Realisasi ARV APBN 2019 hanya Rp. 35 M dari alokasi
anggaran 800 M
- Usulan obat Program HIV AIDS dan PIMS 2020,
GF
teralokasi awal 595 M menjadi 667,1 M. Sisa 16 M
- Semua sudah purchasing, beberapa tahapan.
- Semua order ke GF untuk tahun 2020 sudah
- Sebagian sudah terdistribusi.
terealisasi, 20 Mei 2020 jam 22.00 masuk
- Tahap terakhir sediaan ARV TDF/FTC dan Gudang NDC KF dari ETA awal Februari 2020
TDF/3TC/TLE. - 2020 dari GF tambahan TDF/3TC/DTG dan DTG
- Khusus TDF/3TC/EFV ada 2 winner. single, ETA Oktober 2020
- Stok buffer harus diperkuat.
TDF/3TC/DTG (TLD) transition…
• WHO merekomendasikan penggunaan TLD,
di setujui panel Ahli Agustus 2019
• Transisi menggunakan TLD, lebih poten,
undetectable bisa tercapai 3 bulan dan harga
murah ( USD 75 untuk 1 tahun , 12 botol)
• WHO juga merekomendasikan phasing out
NVP, Panel Ahli belum setuju ( tidak ada
dalam rekomendasi ).
• PERPRES 76/2012 Pelaksanaan paten oleh
Pemerintah terhadap Antiviral dan
Antiretroviral
• Perlu diskusi dengan Pimpinan dan Panel Ahli
lebih lanjut
 WHO UPDATED
TREATMENT
GUIDELINES AND
DOCUMENTS ATIAS
Juli 2019
 WHO ART Guidelines:
What has been changed?
Topic 2018 interim guidelines 2019 update
Use of DTG in 1st line DTG as preferred option DTG as preferred option
• Conditional recommendation • Strong recommendation
• Moderate quality evidence for adults • Moderate quality evidence for all adults (programmatic
• Very low quality evidence for women on childbearing age considerations and informed decision based on risk /benefit
(note of caution on DTG and use of effective analysis)
contraception)

Use of EFV in 1st line EFV 400 and EFV600 as alternative options
• Conditional recommendation
• Moderate quality of evidence
• Limited evidence on efficacy of EFV400 in TB and PW
EFV400 as alternative option (including TB and PW)
• Strong recommendation
• Moderate quality of evidence
EFV600 used in special situations

Use of DTG in 2nd line DTG as preferred option if not used in 1st line DTG as preferred option if not used in 1st line
• Conditional recommendation • Conditional recommendation
• Moderate quality of evidence (note of caution on DTG use • Moderate quality of evidence (informed decision based on
for women on childbearing age) risk /benefit analysis)
PI as preferred option if DTG used in 1st line
• Strong recommendation
• Moderate quality of evidence
2019 WHO
recommendations:
First-line ART
regimens
2019 WHO recommendations: First-line ART regimens
2019 WHO recommendations:
Second-line ART regimens
 Populasi Regimen Lini Regimen Lini Regimen
Pertama Pertama Alternatif Lini ke Dua
Laki-laki dewasa dan remaja TDF + 3TC (atau FTC) TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
600mg (atau EFV 400mg)
Perempuan hamil (dewasa dan remaja) +DTG substitusi: DTG,
AZT + 3TC + EFV 600mg Lop/r, RPV, ABC,
Perempuan dalam kontrasepsi efektif* ( TLD ) (atau 400mg) ATV/r (dosis
lebih sederhana
dibanding LPV/r)
Perempuan lain yang meminta dan memahami
risiko NTD
Perempuan TDF + 3TC (atau FTC) + AZT + 3TC + EFV 600mg
dewasa dan EFV 600mg (atau 400 (atau EFV 400mg)
remaja lain mg)

Anak-anak ABC (atau AZT)+ 3TC + ABC (atau AZT) + 3TC +

DTGc EFVe

ABC (atau AZT) + 3TC +

LPV/r
(atau RALd)
Neonatus (0-4 AZT + 3TC +NVP Draft Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral
minggu) (2019)
AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + RAL
lanjutkan hingga 3 tahun
setelah itu ganti dengan
DTG/EFV
Need more
discussion..
 Community-Based
Screening
HIV dengan Oral Fluid Test
..dapatkah di implementasikan di Indonesia?

Subdit HIV AIDS dan PIMS

Direktorat P2PML, Direktorat Jenderal P2P
Kementerian Kesehatan R.I
 Latar Belakang

• Tes HIV merupakan pintu masuk ke

layanan pencegahan, pengobatan HIV,
perawatan dan dukungan lainnya
• Menggunakan prinsip 5C dalam
pelaksanaannya
• informed consent;
• confidentiality;
• counseling;
• correct test results;
• connections to care, treatment
and prevention service
Latar Belakang (2)
• Peningkatan kinerja untuk mencapai 90-90-90 dalam upaya pengendalian
infeksi HIV
• 90% ODHA mengetahui statusnya
• 90% ODHA yang tahu statusnya mendapatkan terapi ARV
• 90% ODHA dalam terapi ARV mengalami penekanan jumlah virus
• Skrining berbasis komunitas dikembangkan menjadi bagian dari tugas para
penjangkau (outreach worker) dalam upaya meningkatkan layanan
pencegahan, tes dan pengobatan HIV, perawatan dan dukungan lainnya
• Diperlukan kajian lebih mendalam untuk mengetahui feasibilitas
dan efektivitas dari model layanan skrining yang dikembangkan
Alasan tidak mengakses Tes HIV di
Fasyankes

• Sibuk, tidak sempat, hari libur pelayanan tutup,

jam layanan sudah selesai
• Takut jarum

Implikasi Kebijakan:
• Perlu layanan yang lebih fleksibel dan akomodatif
• Perlu metode tes yang tidak invasif
 Pertimbangan
memilih OFT

• Tidak invasive, tidak ada darah yang

dikeluarkan
• Tidak berbahaya, hanya melibatkan
cairan air liur di permukaan gusi
dan bibir
• Dapat dilakukan secara mandiri dan
mudah
• Penerimaan di berbagai negara
cukup bagus
 Penelitian OFT di Indonesia

• Pusat Penelitian Kesehatan Universitas Indonesia dan Yayasan Spiritia pada

Kelompok LSL:
• 1/3 responden bersedia melakukan OFT CBS dari mereka yang menolak dirujuk
ke klinik
• Positivity rate pada mereka yang bersedia mengikuti OFT CBS 14,8%
• Follow up pada responden dengan hasil R dan NR (untuk tes konfirmasi ke
fasyankes) rendah
• Sensitivitas sebesar 99.6% dengan menggunakan sampel darah dan 99.3% jika
menggunakan air liur (“HIV Rapid Testing by OraQuick”, Michigan Regional
Laboratory System).
• Sensitivitas oral fluid adalah 99.3% dan spesifitas 99.9% (Penelitian Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia)
Penelitian OFT di Indonesia (2)

• Penelitian HATI dengan sampel populasi pada LSL, PSP, Waria dan
Penasun di Bali, Yogyakarta, Bandung, Jakarta:
• Penerimaan cukup tinggi di kalangan komunitas
• OFT reactive rate cukup tinggi melewati positivity rate di beberapa
klinik, potensi mencapai sasaran yang diinginkan
• Proporsi umur muda dengan hasil reaktif tinggi, rekomendasi
untuk target intervensi
 • RCT di 4 negara: Kenya (2 RCT), Hong Kong, Australia,
dan AS
• Sasaran: laki-laki dewasa, termasuk MSM
Efektivitas • Ditawarkan secara gratis, menggunakan oral fluid
• Model implementasi: assisted dan unassisted
CBS/HIVST • Hasil-hasil utama:
Di Beberapa • Meningkatkan uptake tes HIV ke Fasyankes
• Meningkatkan uptake tes HIV pasangan, bagi laki-
Negara laki yang mempunyai pasangan hamil atau habis
melahirkan
• Meningkatkan frekuensi kunjungan tes HIV,
terutama diantara MSM, menjadi 2x/tahun
Randomized Control Trial • Tidak meningkatkan perilaku seks berisiko (tidak
(RCT) pakai kondom) dan IMS bakteri
• Tidak menurunkan uptake tes HIV ke Fasyankes
• Tidak meningkatkan social harm (misalnya
kekerasan oleh pasangan)
Tantangan dan Peluang

• Regulasi : Belum ada kebijakan yang mengatur

tentang penggunaan oral fluid sebagai metode dan
alat skrining
• Uji sensitivitas dan spesifitas OFT
• Pengawasan mutu OFT
• Jejaring rujukan fasyankes
• Intervensi OFS CBS sebagai salah satu komponen
tambahan untuk program testing HIV di Indonesia
• Meningkatkan akses dengan memberi ruang pada
modalitas layanan yang bisa diterima
• Pembiayaan?
Pre Exposure
Prophylaxis
PrEP : WHO RECOMMENDATION
Oral PrEP containing tenofovir be
offered as an additional
prevention choice for people at
substantial risk of HIV infection as
part of combination HIV
prevention approaches.
strong recommendation,high quality evidence
3 Universal Eligibility Criteria:
1. Confirmed HIV -negative status and
2. No signs and symptoms of acute HIV
infection and
3. Determined to be at substantial risk
for HIV as defined by national guidelines
(countries may define this differently).
Dr Heather-Marie Schmidt
UNAIDS / WHO Regional Advisor
for PrEP
PrEP di Indonesia…?
• PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 76 TAHUN
2012TENTANG PELAKSANAAN PATEN
OLEH PEMERINTAH TERHADAP
OBATANTIVIRAL DAN ANTIRETROVIRAL:
• Pasal 1
• Pelaksanaan Paten oleh Pemerintah
terhadap obat Antiviral dan
Antiretroviral dimaksudkan untuk
memenuhi ketersediaan dan kebutuhan
yang sangat mendesak obat Antiviral
dan Antiretroviral untuk pengobatan
penyakit Human Immunodeficiency
Virus-Acquired Immuno Deficiency
Syndrome (HIV/AIDS) dan Hepatitis B.
Perpres 76 tahun 2012
Tantangan & Peluang

Perpres 76 Registrasi
Resistensi
tahun 2012 BPOM

Triple
Target PrEP CUP?
Eliminasi

…perlu banyak kajian lebih lanjut untuk Indonesia

Terima Kasih