Case report

An. N usia 18 tahun

dengan Otitis Eksterna
Presented by:
Natasya Aurum Alifia Zaini
1818012020

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
STATUS
PASIEN
Anamnesis pada hari Rabu/27-01-2020 (Autoanamnesis)

Identitas

• Nama : An. N
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 18 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
ANAMNESIS 3

Keluhan Utama

• Nyeri telinga

Keluhan Tambahan

• Telinga berdengung
ANAMNESIS 4

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke poli Puskesmas Rawat Inap Kedaton dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 1
minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pendengaran pada telinga kiri sedikit terasa berkurang,
rasa berdengung pada telinga kiri. 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan liang telinga kiri sedikit gatal.
Lalu pasien menggunakan cotton bud untuk menghilangkan rasa gatal pada telinga. Sebanyak 3-
4x/hari.Pasien juga mengaku kerap membersihkan liang telinganya menggunakan cotton bud setiap 2
hari sekali sehabis mandi.Pasien rutin berenang. Riwayat demam disangkal. Riwayat batuk, pilek dan
nyeri tenggorokan juga disangkal oleh pasien. Riwayat keluar cairan dari dalam telinga juga disangkal.
ANAMNESIS 5

Riwayat Pribadi

• Pasein tidak berolahraga secara rutin, dan tidak mengonsumsi alkohol.

• Pasien juga jarang mengenakan masker atau menutupi hidungnya saat beraktivitas diluar.
ANAMNESIS 6

Riwayat Penyakit
Sebelumnya

• Tidak ada

Riwayat Penyakit
Keluarga

• Tidak ada
DATA KLINIS
7

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : (Compos Mentis)
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,8˚C
Nadi : 85x/menit, reguler, teraba kuat
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
BB : 48 kg
TB : 153 cm
BMI : 19,2 (Normal)
DATA KLINIS
8

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), sekret(+) encer, bening,
perdarahan (-)
Mulut : Simetris, pucat/sianosis (-), perdarahan (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (+/-), MAE sinistra edema dan
eritem, MT sinistra intak, perdarahan/sekret (-)
Leher : Pembesaran KGB leher (-), Nyeri tekan (-)
Thoraks : Jantung dan paru kesan dalam batas normal
Abdomen : Kesan dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, edema (-/-)
 DAT
KEL A 9
UAR
G A
Kedudukan
No Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
keluarga
Ayah, Kepala
1. Tn. B L 50 th S1 PNS -
Keluarga
2. Ny. S Ibu P 49 th S1 IRT -
Anak Kandung
3. Tn. T P 26 th S1 PNS -
ke 1
4. An. N Pasien P 18 th SMP Pelajar -

Bentuk Keluarga : Keluarga Inti

 FAMILY APGAR SIKLUS HIDUP
SCORE KELUARGA 10

Keluarga
Pemula

Keluarga lanjut Keluarga Child

usia Bearing

Keluarga
Keluarga usia
dengan anak
pertengahan
usia sekolah

Jumlah skor: 9
Kesimpulan: keluarga pasien fungsional
Keluarga Keluarga
dengan anak dengan anak
dewasa remaja
DIAGNOSIS HOLISTIK
ASPEK PERSONAL
 Alasan Kedatangan : Nyeri telinga kiri telinga
berdengung.
 Kekhawatiran : kehilangan pendengaran
 Harapan : penyakit bisa sembuh dan tidak
timbul keluhan lagi serta tidak terjadi
komplikasi
 Persepsi : keluhan terjadi karena pasien
mengorek telinganya yang sebelumnya
terasa gatal
ASPEK KLINIK
Otitis Eksterna (ICD 10-H62.3)
11
ASPEK RISIKO INTERNAL
 Riwayat mengorek telinga dan rutin
berenang.
 Pengetahuan yang kurang tentang otitis
eksterna khususnya tentang apa saja yang
sebaiknya dilakukan untuk menghindari
munculnya keluhan. Terlihat dari wawancara
yang dilakukan dengan pasien.
 Pola berobat kuratif.
  
DIAGNOSIS HOLISTIK 12
ASPEK RISIKO EKSTERNAL
Psikososial keluarga
Kurangnya pengetahuan keluarga untuk memotivasi
pasien rutin untuk menghindari alergen.
Lingkungan kerja
Tidak ada
Sosial ekonomi
 Pasien dan keluarga menggunakan jaminan
kesehatan BPJS
 Biaya hidup pasien ditanggung oleh orang tua
pasien dan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat fungsional 1, yaitu pasien masih mampu
melakukan aktivitas fisik seperti biasa
 RENCANA
INTERVENSI 13
Patient center
Non medikamentosa
a. Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien, serta memberikan pengertian
bahwa Otiis Eksterna adalah penyakit yang di perparah oleh suatu kondisi yang mencetus seperti
mengorek telinga dan sering berenang, pasien harus mengentikan kebiasaan tersebut dan
mengindari telinga kemasukan air.
b. Memberikan edukasi cara penggunaan obat tetes telinga dan menaga kebersian telinga.
Medikamentosa:
c. Kloramenikol tetes telinga 3x 2 tetes os
d. Amoksilin 500mg tab 3x1
e. Asam mefenamat 500mg tab 3x1
 RENCANA
INTERVENSI 14
Family Focused
1. Menganjurkan keluarga selalu memberi dukungan kepada pasien agar selalu
menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk tidak
mengorek telinganya dan mengindari berenang terlebi daulu.
2. Edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya prinsip preventif daripada
kuratif.
Case report
15

Thank
Yo u