ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

By : Ns. Mei Lestari Ahmadi, S. Kep

Definisi
 Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang
dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
(Tungpalan, 1983).
 Potter & Perry, 1997, Dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan
tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Pendokumentasian
 Sedangkan pendokumentasian adalah suatu
rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas
pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap
berharga dan penting
Dokumentasi Keperawatan
 Suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan
dari semua aktifitas yang berkaitan dengan
pemberian atau pelaksanaan proses perawatan
ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang
berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra
kerja
 suatu informasi lengkap yang meliputi status
kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons klien terhadap asuhan
keperawatan yang diterimanya.
Siklus proses pendokumentasian
Pengumpu
Melakukan evaluasi lan data
dan membuat
umpan balik

Mencatat dan
memilah data

Menentukan dan
melaksanakan
rencana

Analisis dan
di simpulkan
 Aspek legal dokumentasi keperawatan

 Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang

Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
atau perawatan.
 Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan
berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan
keputusan model asuhan keperawatan yang akan
diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan,
hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan
Lanjutan..
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan
Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan
Lanjutan..
 Makna yang dapat diambil dan dipahami dari PP
diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan
kewenangannya seorang perawat harus dapat
membuat keputusan model asuhan keperawatan yang
akan dilakukan.
 proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu
pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh
perawat, kemampuan tata kelola masalah yang
dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat
pada profesi keperawatan
 Rangkaian proses tata laksana pendokumentasian

Data
Feedback
colecting

P
ro
se
s
Lanjutan..
 Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008,
dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Lanjutan..
 Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik
berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter)
maupun catatan paramedik (perawat) dan atau
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.
 Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen
yang dapat terdiri dari lembaran pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
EKG dll.
 Lanjutan..
 Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas
tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya
dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta
mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain.
 Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang,
Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil
kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.
 Substansi dasar dokumentasi keperawatan

 Dokumen keperawatan selain merupakan salah satu

alat bukti hukum juga dapat berfungsi sebagai sarana
yang dapat melindungi diri, mitra kerja dan bahkan
rumah sakit tempat bekerja dari permasalahan hukum.
 proses pembuatan suatu dokumen keperawatan tidak
sebatas hanya mengisi data pada format yang telah
disiapkan, akan tetapi juga harus mampu
menterjemahkan dan mendokumentasikan semua
aktifitas fungsional keperawatan yang dilakukan
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Kepentingan komunikasi, yaitu :
 Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan

 Untuk mencegah informasi berulang

 Sarana untuk meminimalkan kesalahan &

meningkatkan penerapan asuhankeperawatan
 Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien.
Lanjutan..
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban&
tanggung gugat, karena :
 Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan

keperawatan dan kebenaran pelaksanaan

 Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat

bila sampai terjadi gugatan di pengadilan

 Cara pendokumentasian yang baik
 Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,
faktual dan realistik
 Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik
dan terarah, hal tersebut menjadi penting karena
akurasi dan kelengkapan data dokumen keperawatan
selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan
(Gapko Dawn,1999), juga dapat menghindari
kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan
penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang
dapat membahayakan jiwa klien.
Lanjutan..
 memperhatikan substansi dasar yang harus ada, hal
ini dimaksudkan agar dokumen tersebut berguna
dan memiliki arti untuk berbagai kepentingan baik
bagi keperawatan sendiri, untuk kepentingan
penelitian maupun kepentingan hukum.
Aturan Pencatatan Dokep yang dibuat sesuai
dengan standar hukum
 Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi
dan memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
 Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan
keadaan klien.
 Lanjutan..
 Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter
dan intervensi perawatan yang telah dilakukan
 Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan proses keperawatan. Yang mencakup anamnesis
kesehatan, pengkajian data, diagnosis keperawatan,
menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana
tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan,
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkan
tanda tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan,
membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia
Lanjutan..
 memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius
 upaya agar Dokep yang dibuat dapat
memenuhi persyaratan
 Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan
suatu asuhan keperawatan.
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
(tanggal, bulan, tahun ) pada keadaan tertentu
diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam
dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama
jelas.
 Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan
 Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam
bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah
Lanjutan..
 Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera
mungkin.
 Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang
ditulisnya.
 Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan
cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata
“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti
tulisan yang salah.
 Lanjutan..
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif
perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
 Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
 Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah
catatan / tulisan : perlu klarifikasi
 Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir
 Situasi yang dapat memunculkan
tuntutan dalam pemberian askep
 Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi
obat
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis
 Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai
yang digunakan (kasa steril)
 Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
 Penghentian obat oleh perawat
 Tidak memperhatikan teknik dan antiseptik yang semestinya
 Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
 4 situasi yang dapat memunculkan masalah hukum

 Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan

tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak
terampilan (lack of skill).
 Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional
prosedur yang seharusnya.
 Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas
menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat
berakibat fatal bagi jiwa klien.
 Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
Solusi
 Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan
tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu
dan keterampilan profesi keperawatan melalui
pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan sikap
dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan
keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi
keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan
perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu
dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra
kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak
perlu.
 Terima
Kasih....

 Tulis yang anda kerjakan....!!

 Kerjakan yang anda tulis.........!!!