BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTITAS

No. Rekam Medis : 473603

Initial : Tn. US
Tanggal Lahir / Umur : 14- 05- 1980 (40 th)
Alamat : Hamadi
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status Pernikahan : Menikah
Anamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri telinga sebelah kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD Dok II diantar oleh istri tanggal 30 november 2020
dengan keluhan nyeri pada telinga sebelah kanan yang dirasakan sejak bulan mei
2020. Nyeri timbul terus menerus hingga pasien tidak bisa tidur, keluar darah
pada telinga (-). keluar air-air pada telinga (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada rahang dan mata. Nyeri pada rahang menyebabkan pasien susah mengunyah
makanan di sebelah kanan dan cenderung menguyah makanan disebelah kiri.
Pasien juga mengeluhkan susah menelan karena ditenggorokan terasa ada
yang mengganjal sehingga makanan sering keluar lagi saat di talan, nafsu
makan juga menurun dikarenakan pasien susah mengunyah dan menelan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada mata, pandangan kabur dan dobel
dirasakan ± 5 bulan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan
bersamaan saat sakit telinga. Pasien mengaku sulit tidur dikarenakan
kepikiran dengan sakit yang dialami saat ini, nyeri telinga, kepala, dan
rahang sampai mengganggu aktifitasnya. Flu(-), batuk (-), demam (-), mual
(-), muntah(-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat pasien berada di ambon tahun 2019 pasien perah merasakan telinga
berdenging yang hilang timbul, tetapi pasien tidak mengobatinya. Kemudian pada
awal 2020 pasien mengeluhkan nyeri telinga setalah pasien mengorek telinga
dengan caton bad dan ada kapas tertinggal didalamnya, pasien terus mengorek
hingga menimbulkan awal nyeri pada telinga pasien, kemudian beberapa
minggusetelahnya pasien mengeluh sakit tenggoran dan sakit kepala yang di
rasakan hilang timbul, pasien juga mengeluhkan pandangan kabur dan dobel saat
melihat, pada bulan September 2020 pasien juga pernah mimisan 1x, warna
darah merah segar dan bercampur ingus. Pasien berobat di rumah sakit ambon
dan sudah minum obat-obatan dari rumah sakit tapi tidak perubahan.
Kemudian pasien mendapat rujukan untuk berobat di rumah sakit
Marthen Indey jayapura. Dari RS Marten Inday pasien di rujuk di RSUD
DOK II. Pasien pertama kali datang tanggal 30 november 2020 di RSUD
jayapura dengan keluhan nyeri telinga kanan, keluar darah (-), keluar air-
air(-), pendengaran menurun(+), pandangann kabur (+/+), padangan
terasa ganda (+/+), nyeri kepala, nyeri tenggorokan. Kemudian pasien
dilakukan tindakan untuk CT-SCAN. Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-).
Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat asma (-). Riwayat trauma (-).
Riwayat kejang (-). Riwayat stroke (-). Riwayat infeksi TBC (-). Riwayat
hepatitis (-). Riwayat low back pain (-). Riwayat osteoarthritis (-). Riwayat
kelainan tulang belakang (-). Riwayat operasi pada punggung (-). Riwayat
tumor/keganasan (-). Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
Riwayat Sosial dan
disangkal
Lingkungan
Riwayat stroke disangkal
Pasien bekerja sebagai buruh
Riwayat DM disangkal
bangunan, makan 3 kali
Riwayat penyakit jantung
sehari, merokok (-),
disangkal
komsumsi alkohol (-),
Riwayat infeksi TBC
pengunaan obat-obatan
disangkal
disangkal, sering makan ikan
Riwayat osteoporosis
asin saat kerja bangunan di
disangkal
proyek.
Riwayat kejang disangkal
 
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 82 kali/menit
Laju Nafas : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36.2 ˚C
Saturasi Oksigen : 98%
Anamnesis Umum THT
TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinorre : +/+ Sukar menelan : + Suara parau : -
Korek : +/+ Buntu :- Sulit menelan : + Afonia :+
Nyeri : +/- Bersin :+ Trismus : + Sesak nafas : -
Udem : -/- Berbau :- Ptyalismus : + Rasa mengganjal : +
Otore : -/- Mimisan :+ Rasa mengganjal : +
Tuli : +/- Nyeri hidung : - Rasa berlendir :+
tinnitus : + Suara sangau : - Rasa kering :-
Vertigo : +
Mual : +
Muntah : -
 PEMERIKSAAN
KHUSUS

TELINGA HIDUNG TENGGOROK

Pembengkakan : - Deformitas : -/- Bibir : mukosa bibir basah, berwarna pucat

fluktuasi :-
Infiltrat /abses : -/- Hematoma : -/- Lidah : permukaan lidah kemerahan, tak
tampak deviasi
Nyeri tekan : +/- Krepitasi : -/- Ovula : normal
MAE: Nyeri : -/- Tonsil : T1-T1
Hiperemi : -/- Arkus anterior : tidak dievaluasi
edema : +/- Rhinoskopi anterior : Arkus posterior : tidak dievaluasi
penyempitan : -/- hiperemis : -/-
furunkel : -/- edema : -/-
fistel : -/- sekret : +/+
sekret : +/- massa : -/-

Polip : -/- Rhinoskopi posterior :

hiperemis : -/-
Membran timpani : keadaan N/N edema : +/+
MAE : Hiperemis +/- sekret : +/+
: Edema +/- massa :+
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

NO NAMA FUNGSI DEXTRA SINISTRA

I Olfaktorius daya penghidu Normal Normal
II Optikus daya penglihatan Visus menurun Visus menurun
Pengenalan warna Normal Normal
Lapang pandang Diplobia Diplobia
III Okulomotorius Ptosis - -
Gerakan bola mata Esotropia Normal
IV Troklearis strabismus divergen - -
strabismus konvergen Esotropia -
V Trigeminus Membuka mulut menggigit - -
+ -
VI Abdusen Gerakan bola mata Lateral (+) -
VII Fasialis Mengedipkan mata, kerutkan dahi, menutup mata, Normal Normal
mengembungkan pipi
VII Auditori Tes rinne, swabach, weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IX Glosofariengeus Refleks muntah Normal Normal
 X Vagus Bersuara Normal
Menelan Sulit menelan (-)
XI Aksesoris Memalingkan wajah Normal Normal
XII Hipoglosus Pergerakan lidah Normal

 DIAGNOSIS :
Suspek KNF

 Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium :  TATALAKSANA
• Ct – Scan kepala leher nasopharing  Biopsi
• Biopsi  Pengobatan :
antibiotik : Cefiksim 200 mg 2x1
antihistamin : Ceterizin 2x1 tab
OAINS : Na diklofenak 50 mg 2x1
analgetik : Paracetamol 500 mg 3x1