Case Report

Abyantara insan firjatullah

Gadieh kasih muharrom jr

BAGIAN/DEPARTEMEN THT-KL
RSUD KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2020
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 minggu sebelum

masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan disertai bersin-bersin yang hilang timbul.
jika kambuh, bersin berlagsung selama lebih kurang 1 jam, setiap serangan
lebih dari 4 kali dan 3-4 hari dalam seminggu. Bersin-bersin didahului oleh
hidung gatal dan kemudian keluar ingus encer dari hidung yang berwarna
jernih, tidak berbau, dan tidak disertai darah. Terdapat juga keluhan mata
terasa gatal dan berair, kemudian sakit kepala. Sakit kepala dirasakan setiap
pasien mengalami hidung tersumbat.
- Menurut pasien keluhan seperti ini lebih
sering dirasakan ketika malam hari atau
ketika cuaca disekitar sedang dingin dan
ketika pasien sedang bersih-bersih di
rumah. Pasien juga mengaku mengalami
keluhan ketika dekat kucing dan jika
terkena serbuk bunga. Terdapat nyeri
pada wajah daerah dahi dan pelipis.
Pasien mengaku keluhan hidung
tersumbat dan sakit kepala ini
menggangu aktivitas dan istirahat pasien.
 Kurang lebih 7 hari SMRS pasien mengalami
demam. Demam dirasa naik turun dan hilang
timbul. Demam disertai nyeri tenggorokan dan
batuk. Batuk dirasakan berdahak dan susah
untuk mengeluarkan dahak. Menurut pasien,
sebelum pasien berobat ke Poli THT, pasien
biasanya minum obat warung yaitu oskadon
namun saat ini setiap keluhan pasien kambuh,
pasien mengonsumsi obat dari Poli THT
RSUD Kab.Bekasi dan keluhan dirasa
membaik.
 Telinga terasa penuh disangkal, telinga berdengung disangkal, gigi
berlubang disangkal, penurunan penciuman disangkal, alergi makanan
disangkal, riwayat gatal-gatal dan bentol pada kulit atau kaligata disangkal,
nafas berbunyi mengi disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sudah sejak kecil memiliki keluhan seperti ini, yaitu bersin-bersin
dan hidung terumbat. Pasien juga memiliki riwayat asma dan saat ini masih
sering kambuh. Menurut pasien, tahun 2019 sudah > 7x asma pasien
kambuh. Pasien belum pernah berobat asma ke dokter spesialis paru, hanya
di klinik saja dan mendapatkan obat dari klinik, namun pasien lupa nama
obat yang dikonsumsinya dan tidak dapat mendeskripsikan bentuk obatnya.
Riwayat sakit gigi, riwayat alergi makanan dan obat, riwayat hipertensi,
diabetes melitus, dan penyakit jantung disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Nenek pasien memiliki penyakit Asma
 RIWAYAT PENGOBATAN

Menurut pasien, pasien mengonsumsi obat asma (pasien lupa nama obatnya)
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke poli THT RSUD Kabupaten
Bekasi dan saat ini masih mnegonsumsi obat tersebut (pasien tidak hafal
nama obatnya)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda – Tanda Vital : dalam batas normal
Status Generalis : dalam batas normal
Status lokalis telinga
Status lokalis hidung
Cavum Nasi Dextra
Cavum Nasi Sinistra
Status lokalis mulut
dan tonsil
Status lokalis faring &
laring
Status Lokalis Maxillofacial dan leher
 RESUME
• Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat 3 minggu SMRS
• Bersin hilang timbul 3 minggu SMRS, >4x/serangan, kurang lebih 1 jam,
hidung gatal berair, mata merah berair pada saat malam hari / dekat
kucing / bersih – bersih rumah.
• Keluar ingus encer berwarna bening, tidak berbau dari hidung.
• Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak kurang lebih 3 minggu SMRS,
dan dahak sulit keluarkan
 RESUME
• Nyeri pada hidung bagian atas ( tengah mata ), dan daerah pelipis
• Os juga mengeluhkan nyeri tenggorokan 7 hari SMRS
• Demam naik turun 7 hari SMRS
• Biasa memakan obat oskadon lalu baikan, namun kali ini tidak
• Mempunyai riwayat Asma (1 tahun kurang lebih 7x serangan)
• Mempunyai Maagh yang sering kambuh
• Nenek mempunyai Asma
 RESUME

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada status
lokalis cavum nasi sinistra ditemukan mukosa hiperemis (+), secret serous
(+), chonca inferior hipertrofi minimal (+), chonca media eutrofi, pada
pemeriksaan cavum nasi dextra, mukosa hiperemis (+), secret serous
(+),septum tidak deviasi, chonca inferior hipertrofi minimal (+), chonca media
eutrofi.
Pada pemeriksaan maxillafacial terdapat nyeri tekan pada daerah frontalis dan
sfenoidalis, dan pada pemeriksaan tenggorokan dan orofaring ditemukan
faring hiperemis (+), udem (-).
 DIAGNOSIS KERJA
• Rhinitis alergi
• Susp rhinosinusitis akut
• Susp Faringitis Akut ( skor McIsaac = 2 )
 DIAGNOSIS BANDING
• Rhinosinusitis akut
 Usulan Pemeriksaan
• Endoskopi hidung
• Swab tenggorokan
• RADT (Rapid antigen detection test)
 PENATALAKSANAAN
Umum
• Hindari faktor pencetus alergen
• Hindari makan dan minuman yang dingin
• Hindari makan pedas
• Istirahat yang cukup dan menjaga hidrasi
Medikamentosa
• Pseudoephedrin HCL 3 x 60 mg
• Triprolidine 3 x 0,25
• Tab Ambroxol 3 x 1
 Prognosis

• Quo Ad Vitam : ad Bonam

• Quo Ad Functionam : ad Bonam
• Quo Ad Sanationam : ad Bonam