REFLEKSI KASUS

EPILEPSI SEKUNDER
Oleh : Sea Nabilah Wijayanti (1913020043)

Pembimbing : dr. Dony Ardianto, Sp. S

Identitas Pasien
NAMA
01 Ny.JS
USIA
02 67 TAHUN
JENIS KELAMIN
03 PEREMPUAN
ALAMAT
04 Jl.Umbulrejo RT 02 RW 02 Gendongan, Tingkir, Salatiga
TANGGAL MASUK RS
05 02 JANUARI 2020
KELUHAN UTAMA KEJANG 3 KALI SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• keluhan kejang sebanyak 3 kali SMRS
• 1 kali di IGD RSUD Salatiga
• Selama kejang dan setelah kejang pasien tidak sadarkan diri
• Pasien mengatakan merasa seperti bingung setelah sadar
• Sesaat sebelum kejang  pusing berputar.
• Kejang berulang dialami  1.5 tahun terakhir
• pasien rutin kontrol ke poli saraf
• saat kejang  tangan dan kaki kelojotan, mulut mengecap.
• Pagi hari SMRS  terjatuh di halaman dan kepalanya terbentuR tidak sadarkan diri 
merasa nyeri kepala setelah tersadar  Mual dan muntah setelah terjatuh (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien memiliki riwayat terkena stroke pada tahun 2014
• saat ini rutin kontrol ke poli saraf
• Pasien menderita hipertensi dan rutin kontrol
• Riwayat kejang sebelum stroke disangkal
• Riwayat Diabetes melitus, asma dan jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada yang mempunyai keluhan / penyakit serupa
• Asma, hipertensi, penyakit jantung, stroke, diabetes pada keluarga pasien
disangkal.
RIWAYAT PERSONAL SOSIAL
• Ny.SR saat ini sehari hari tidak bekerja
• Pasien tidak merokok maupun minum alkohol.
• Tidak ada makanan atau minuman tertentu yang sering pasien konsumsi sebelum
sakit.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Baik Cor
Kesadaran Compos Mentis (GCS E 4V5M6)
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
IGD
Tekanan Darah : 160/100 mmhg Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis
Vital Signs /
Nadi : 80 x/menit
Tanda-Tanda sinistra
Respirasi : 20x/menit
Vital
Suhu :37.10C Perkusi Batas kanan atas : SIC III linea sternalis dextra
SpO2: 96%
Batas kiri atas : SIC III linea sternalis sinistra
Kepala dan Leher
Inspeksi Conjungtiva anemis (x/-), Sklera Ikterik (x/-), deviasi Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
trakea (-) Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis
tengah, JVP 5±3 (tidak meningkat)
sinistra
Pulmo Auskultasi Suara S1 dan S2 tidak terdengar suara murmur (-)
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan
irama reguler
kelainan bentuk
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus Abdomen
tidak ada peningkatan maupun penurunan
Inspeksi Tidak ada kelainan bentuk abdomen
Perkusi Sonor
Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ Auskultasi Bising usus (+)
Suara ronkhi: -/-
Palpasi Defens muscular (-), nyeri tekan epigastrik (-)
Wheezing : -/-
Cor Perkusi Timpani pada semua kuadran abdomen
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Ekstremitas
Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis
sinistra Inspeksi Edema (-) Hiperemis (-)
Perkusi Batas kanan atas : SIC III linea sternalis dextra Palpasi Pitting edema (-), akral pada kaki teraba hangat, CRT
Batas kiri atas : SIC III linea sternalis sinistra
Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
<2
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis Kekuatan
sinistra 555/555 , 555/555
Auskultasi Suara S1 dan S2 tidak terdengar suara murmur (-)
Motorik
PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
DAN EKSTREMITAS
 Pemeriksaan Saraf Kranialis Dextra Sinistra
Olfaktorius (I) Abdusens (VI)
 Subjektif Normal Normal
 Objektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Pergerakan mata ke lateral (+) (+)
Optikus (II)
 Daya Penglihatan (Subjektif) (+) (+) Fasialis (VII)
 Lapangan pandang (Subjektif) (+) (+)
 Melihat warna (+) (+)  Mengerutkan dahi (+) (+)
Okulomotorius (III)
 Pergerakan mata kearah superior,  Menutup mata (+) (+)
medial, inferior, torsi inferior (+) (+)
 Strabismus (-) (-)  Memperlihatkan gigi (+) (+)
 Nystagmus (-) (-)
 Exoptalmus (-) (-)  Sudut bibir (+) (+)
 Refleks pupil terhadap sinar (+) (+)
 Pupil besarnya 3 mm 3 mm Vestibulokoklearis (VIII)
Troklearis (IV)
 Pergerakan mata (ke bawah -keluar) (+) (+)  Fungsi pendengaran (objektif : arloji (+) (+)
Trigeminus (V)
 Membuka mulut (+) dan suara tangan)
 Mengunyah (+)
 Menggigit (+)  Tes rinne, weber, swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Sensibilitas muka (+)
Abdusens (VI) Glossofaringeus (IX)
 Pergerakan mata ke lateral (+) (+)
Fasialis (VII)  Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Mengerutkan dahi (+) (+)


Menutup mata
Memperlihatkan gigi
(+)
(+)
(+)
(+)
Vagus (X)
 Sudut bibir (+) (+)  Bicara (+)
Vestibulokoklearis (VIII)
 Fungsi pendengaran (objektif : arloji
dan suara tangan)
(+) (+)  Menelan (+)
 Tes rinne, weber, swabach
Glossofaringeus (IX)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Assesorius (XI)
 Refleks muntah
Vagus (X)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Mengangkat bahu Sulit dinilai


Bicara
Menelan
(+)
(+)
 Memalingkan kepala (+)
Assesorius (XI)
 Mengangkat bahu Sulit dinilai
Hipoglossus (XII)
 Memalingkan kepala
Hipoglossus (XII)
(+)
 Pergerakan lidah (+)


Pergerakan lidah
Artikulasi
(+)
(+)
 Artikulasi (+)
 Reflek Dextra Sinistra
Bisep (N) (N) Gerakan Dextra Sinistra
Trisep (N) (N)
Tremor (-) (-)
Brachioradialis (N) (N)
Ulnaris (N) (N)
Chorea (-) (-)
Radialis (N) (N) Atetosis (-) (-)
Patella (N) (N) Mioklonik (-) (-)
Achilles (N) (N) Tics (-) (-)
Dinding perut (N)
Reflek Dextra Sinistra
Hoffman Tromer (-) (-) Kernig Sign Negatif
Babinski (-) (-) Kaku Kuduk Negatif
Chaddock (-) (-) Brudzinski 1 Negatif
Schaefer (-) (-) Brudzinski 2 Negatif
Oppenheim (-) (-)
Brudzinski 3 Negatif
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-) Brudzinski 4 Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 8.73 4.5 – 11 ribu/ul
Eritrosit 4.49 3.8 – 5.8 juta/ul
Hemoglobin 12.9 11.5 – 16.5 gr/dL
Hematokrit 38.3 40 – 54 vol%
MCV 85.2 85 – 100 Fl
MCH 28.7 28 – 31 Pg
MCHC 33.7 30 – 35 gr/dL
Trombosit 256 150 – 450 ribu/ul

Hitung Jenis
Eosinophil 0.9 1–6 %
Basophil 0.5 0–1 %
Limfosit 12.0 20 – 45 %
Monosit 1.9 2–8 %
Neutrofil 84.7 40 – 75 %
Kimia
GDP 115 < 100 mg/dL
Ureum 44 10 – 50 mg/dL
Creatinin 1.4 1,0 – 1,3 mg/dL
SGOT 16 < 37 U/L
SGPT 13 < 42 U/L
CT SCAN (03/01/2020) Hasil :
• Tampak soft tissue swelling extracranial region fascialis dextra
dan occipitalis sinistra
• Sistema tulang yang tervisualisasi tampak intact
• Gyri, sulci dan fissura sylvii tak tampak prominent
• Batas white matter dan grey matter relatif tegas
• Midline erdeviasi ke sinistra 10mm
• Tampak lesi hipodens 4-7 HU pada cortex lobus
parietooccipitalis dextra dan lesi hipodens (13-18 HU) di
corona radiate sinistra dan crus anterior et posterior capsula
interna dextra et sinistra
• Tampak lesi hiperdens (46-60 HU) di peritentorium dextra,
perifalk posterior dan region occipitalis dextra
• Sistema ventrikel dan sistema relatif melebar
• Air cellulae mastoidea dan sinus paranasal normodens
• Tak tampak deviasi struktur mediana
• Tampak lesi hipodens (15-23 HU) yang mengisi sinus maxillaris
Kesan
• Gambaran SAH di peritentorium dextra, perifalk posterior dan region occipitalis dextra.

• Gambaran cortical infark kronik di lobus parietooccipitalis dextra dd/ encephalomalacia dan
multiple infark pada corona radiata sinistra dan crus anterior et posterior capsula interna
dextra et sinistra

• Tak tampak fracture ossa cranialis

• Tak tampak gambaran brain edema maupun herniasi subfalcin dan transtentorial

• Gambaran sinusitis maxilaris dextra, tak tampak gambaran hematosinus

ASESMENT
• Diagnosis klinis : Post traumatic seizure

• Diagnosis topis : lobus parietooccipitalis dextra

corona radiata
capsula interna dextra et sinistra

• Diagnosis Kerja: Epilepsi sekunder dengan SAH

TATALAKSANA FOLLOW UP
IGD Tanggal Subyektif Obyektif Rencana Terapi
03/01/2020 Kejang 1 kali pagi tadi, GCS E4V1 M6 Inf Manitol 6x100cc
• Infus Asering 20 tpm + drip NB mual (-), muntah (-), TD 150/100 mmHg Inj. Citicolin 2x500mg
setelah kejang tertidur. N 96 x/menit Inj piracetam 4x3gr
• Inj Phenitoin 100mg Pusing sedikit (+) RR 20 x/menit Depacot 2x250mg
Lemas (-) SpO2 98% CT-scan polos
• P.O lanjut : Komunikasi baik T 36.50C Cek profil lipid
Nafsu makan baik KM (5 / 5 ), (5 / 5) Cek GD I/II
Piracetam 2x1 tab RP (-/-) ,(-/-)
RF (+/+), (+/+)
Ketoprofen 2x1 tab 04 /01/2020 Sulit tidur (+) GCS E4V1M6 BLPL
Nyeri kepala membaik TD 140/90 mmHg
Flunarizin 2x1 tab
Kejang (-) N 80 x/menit
Mual (-) RR 20 x/menit
Candesartan 1x1
Muntah (-) SpO2 96%
• Cek lab darah lengkap, SGOT, SGPT, Ur, Cr Nafsu makan baik T 36.60C
KM (5 / 5 ), (5 / 5)
RP (-/-) ,(-/-)
RF (+/+), (+/+)
PROGNOSIS
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
• Ad Fungsionam : Dubia ad malam
 Epilepsi

Epilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan

(seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi
otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik
abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal,
dan disebabkan oleh berbagai etiologi.
Epidemiologi
Insiden epilepsi di negara maju ditemukan sekitar 50/100,000
Di negara berkembang mencapai 100/100,000.
Penderita laki-laki < perempuan.

Etiologi
EPILEPSI IDIOPATIK

EPILEPSI SIMTOMATIK

EPILEPSI KRIPTOGENIK
 I. Partial (focal) seizures / Bangkitan parsial
Bangkitan parsial sederhana
a Motorik
b Sensorik

Klasifikasi c Otonom
d Psikis
Bangkitan parsial kompleks
a Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan
kesadaran
b Bangkitan parsial sederhana yang disertai gangguan kesadaran saat
awal bangkitan
Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder
a Parsial sederhana yang menjadi umum tonik klonik
b Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik
c Parsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi
umum tonik
II. Generalized seizures of nonfocal origin (convulsive or nonconvulsive)
a Lena (absence)
b Mioklonik
c Klonik
d Tonik
e Tonik-klonik
f Atonik
g Klonik
h Tonik
i Tonik-klonik
j Atonik
III. Unclassified epileptic seizures3
PEMICU BANGKITAN EPILEPSI
• Cahaya (yang berkedip-kedip atau menyilaukan)
• Kurang tidur
• Makan dan minum yang kurang teratur
• Suara tertentu (mengagetkan, musik rock, derit pintu, dll)
• Reading dan eating epilepsy
• Lupa / tidak mau minum obat
• Penggunaan obat-obatan terlarang
• Menstruasi
• Stres
• Obat-obatan
co/ antibiotik  penisilin, isoniazid
hypoglicaemia drugs  insulin
hormonal / metabolik  prednisone, oxytocyn
antidepresan  phenothiazine, Lithium, Clozapine
anestetik  ketamin, halotan
withdrawl  benzodiazepine, barbitural
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS
1. Kejang Parsial Simpleks
• Deja vu
• Perasaan senang atau takut tanpa sebab, muncul tiba-tiba
• Perasaan kebas / tersengat listrik di bagian tubuh tertentu
• Gerakan tak terkontrol pada bagian tubuh tertentu
• Halusinasi

2. Kejang Parsial Kompleks

• Gerakan mencucur / mengunyah
• Berbicara tidak jelas seperti menggumam
• Gerakan tidak jelas, atau berjalan berkeliling dalam keadaan bingung
• Gerakan menendang / meninju berulang
3. Kejang Tonik Klonik
• Bisa didahului oleh aura (perasaan sebelum kejang) : mual,
sakit perut, baal, tinitus
• Tonik : hilang kesadaran, hilang krseimbangan, jatuh karena
otot tegang
• Klonik : kontraksi otot berulang tidak terkontrol, mengompol /
BAB, pucat, lemas
4. Kejang Absans / petit mal / Lena
• Kehilangan kesadaran sementara secara singkat (blank),
kedipan berulang, tatapan kosong
5. Kejang Mioklonik
• Gerakan kepala terjatuh tiba-tiba, fleksi lengan
Anamnesis
a) Pola/bentuk bangkitan
DIAGNOSIS
b) Lama bangkitan
c) Gejala sebelum, selama, dan pasca bangkitan
d) Frekuensi bangkitan
e) Faktor pencetus
f) Ada/tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang
g) Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama
h) Riwayat pada saat dalam kandungan, persalinan/kelahiran dan perkembangan bayi/anak
i) Riwayat terapi epilepsi sebelumnya
j) Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga
EEG
a) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak.
b) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya misal gelombang delta.
c) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike) , dan
gelombang lambat yang timbul secara paroksimal.
Pemeriksaan radiologi (untuk membantu melihat keberadaan lesi pada otak)
DIAGNOSIS BANDING
OBAT ANTI EPILEPSI
• Mengikat kanal Na menjadi inaktif
• Contoh obat: Fenitoin, Karbamazepin, Oxcarbazepin, Zonisamid, Lamotrigin,
Topiramat, Gabapentin.
• Memodulasi GABA, menginhibisi reuptake GABA
• Contoh obat: Agonis GABAa (Benzodiazepin, Barbiturat, Topiramat); Inhibitor
reuptake (Tiagabin); GABA-transaminase (Vigabatrin); Modulasi GAD
(Felbamate).
• Mengikat reseptor glutamat
• Contoh obat: Reseptor NMDA (Felbamate) dan Reseptor AMPA/Kainat
(Topiramat).
• Mengikat kanal Ca
• Contoh obat: Ethosuksimid, Fenitoin, Karbamazepin, Oxcarbazepin, Zonisamid.
TATALAKSANA
Jenis OAE Lini OAE Lini OAE Lain yang OAE yang
Bangkitan Pertama Kedua dapat sebaiknya
dipertimbangkan dihindari
Bangkitan Sodium Clobazam Clonazepam
umum tonik Valproate Levetiracetam Phenobarbital
klonik Lamotrigine Oxcarbazepine Phenytoin
Topiramate Acetazolamide
Carbamazepine
Bangkitan Sodium Clobazam Carbamazepine
lena Valproate Topiramate Gabapentin
Lamotrigine Oxcarbazepine
Bangkitan Sodium Clobazam Carbamazepine
mioklonik Valproate Topiramate Gabapentin
Topiramate Levetiracetam Oxcarbazepine
Lamotrigine
Piracetam
Bangkitan Sodium Clobazam Phenobarbital Carbamazepine
tonik Valproate Levetiracetam Phenytoin Oxcarbazepine
Lamotrigine Topiramate
Bangkitan Sodium Clobazam Phenobarbital Carbamazepine
atonik Valproate Levetiracetam Acetazolamide Oxcarbazepine
Lamotrigine Topiramate Phenytoin
Bangkitan Carbamazepine Clobazam Clonazepam
fokal Oxcarbazepine Gabapentin Phenobarbital
dengan/tanpa Sodium Levetiracetam Acetazolamide
umum Valproate Phenytoin
sekunder Topiramate Tiagabine
Lamotrigine
Dosis
Obat Dosis Awal Dosis Jumlah Waktu Waktu
(mg/hari) Rumatan Dosis Per Paruh Tercapainy
(mg/hari) Hari Plasma Steady State
(Jam) (Hari)
Carbamazepine
Phenytoin
Asam valproat
400-600
200-300
500-1000
400-1600
200-400
500-2500
2-3x
1-2x
2-3x
15-35
10-80
12-18
2-7
3-15
2-4
Efek samping
50-100 50-200 1 50-170
Obat Efek Samping
Phenobarbital
Clonazepam 1 4 1 atau 2 20-60 2-10 Terkait Dosis Idiosinkrasi
Clobazam 10 10-30 2-3x 10-30 2-6 Carbamazepine Diplopia, dizziness, nyeri Ruam morbiliform,
Oxcarbazepine 600-900 600-3000 2-3x 8-15 kepala, mual, mengantuk, agranulositosis, anemia aplastik,
Levatiracetam 1000-2000 1000-3000 2x 6-8 2 netropenia, hiponatremia hepatotoksik, SSJ, teratogenik
Topiramate 100 100-400 2x 20-30 2-5 Phenytoin Nistagmus, ataksia, mual, Jerawat, coarse facies,
Gabapentin 900-1800 900-3600 2-3x 5-7 2 muntah, hipertropi gusi, depresi, Hirsutism, lupus like syndrome,
Lamotrigine 50-100 20-200 1-2x 15-35 2-6 mengantuk, paradoxical ruam, SSJ,
increase in seizure, anemia Dupuytren’s contracture,
megaloblastik Hepatotoksik, teratogenik
Asam valproat Tremor, berat badan naik, Pankreatitis akut, hepatotoksik,
dyspepsia, mual, muntah, trombositopenia, ensefalopati,
kebotakan, teratogenik udem perifer
Phenobarbital Kelelahan, restlegless, depresi, Ruam makulopapular,
insomnia (anak), distracatibility eksfoliasi, NET, hepatotoksik,
(anak), hiperkinesia (anak), arthritic changes, Dupuytren’s
irritability (anak) contracture, teratogenik
Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk, Ruam, trombositopenia
dizziness, agresi (anak),
hiperkinesia (anak)
EDUKASI KELUARGA
• Jangan membiarkan penderita sendirian
• Berikan alas lembut dibawah kepala untuk mencegah trauma kepala
• Miringkan tubuh penderita ke salah satu sisi untuk mengeluarkan cairan
• Jangan memasukkan apa-apa ke dalam mulut pasien
• Jangan meninggalkan penderita setelah selesai kejang, biarkan sampai
pasien beristirahat
Syarat umum untuk menghentikan
pemberian OAE adalah sebagai berikut:
• Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya
setelah bebas bangkitan selama minimal 2 tahun
• Gambaran EEG normal
• Harus dilakukan secara bertahap, umumnya 25% dosis semula, setiap
bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.
• Penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan utama.
TERIMA KASIH