JOURNAL READING

Pedoman Praktis Pencegahan

dan Pengelolaan Penyakit Kaki
Diabetik (Update IWGDF 2019)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
2020
CLINICAL ADVISOR & CLERKSHIP STUDENT

Clinical Advisor Clerkship Student

Dr. dr. Hj Nur Anna Chalimah Sa’dyah, Dhimas Mohammad Fajar Nugraha
Sp.PD K-EMD, FINASIM (30101507424)
 Penerbit
IDENTITAS JURNAL Judul

Penulis
Tahun terbit
 PENYAKIT KAKI DIABETES
komplikasi paling serius dari
penyakit diabetes melitus

beban yang cukup besar dari

segala aspek

Diperlukan strategi yang mencakup elemen pencegahan, edukasi pasien dan staf,
pengobatan multidisiplin, dan monitoring ketat
 PATOFISIOLOGI
Penderita diabetes mellitus

PAD
Neuropati perifer
(Peripheral Arterial Disease)

Beresiko TINGGI
terkena ulkus
 PATOFISIOLOGI

NEUROPATI Abnormalitas beban Beban tumpuan kaki

biomekanik kaki makin besar
Neuropati
Perdarahan subkutan

Disertai
Peningkatan stress
Loss of protective mekanik
sensation (LOPS)
Terbentuk kalus
(respon penebalan ULSERASI
Penurunan sensasi & kulit) KULIT
sensitivitas persarafan
 PATOFISIOLOGI

NEUROPATI

Penyembuhan
ulkus
TERGANGGU

Jika pasien terus berjalan Kaki yang tidak sensitif

dengan kaki yang disertai (oleh karena neuropati)
ulserasi
 PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya stress repetitif berlebihan

 PATOFISIOLOGI
Proses
PAD neuroiskemik

PAD yang disertai ULKUS PEDIS

Proses iskemik jaringan
trauma ringan (KAKI)

Proses neuropati

Aterosklerosis dapat menyebabkan PAD

 PATOFISIOLOGI

Oleh karena proses

neuropati

Ulkus neuroiskemik TANPA

Disertai gejala

STUDI TERBARU :
Mikroangiopati diabetes mellitus BUKAN etiologi utama ulkus
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS

5 PILAR
1. Mengidentifikasi kaki yang berisiko.
2. Secara teratur check up dan memeriksa kaki yang berisiko.
3. Edukasi pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan.
4. Memastikan pemakaian alas kaki yang sesuai secara rutin.
5. Mengobati faktor risiko ulserasi.
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS

• Riwayat: Sebelumnya ulkus / amputasi ekstremitas bawah,

klaudikasio
• Status vaskular: palpasi arteri pedis
• LOPS: nilai dengan salah satu teknik berikut (lihat Lampiran
untuk detailnya):
• Persepsi tekanan: Semmes-Weinstein 10-g monofilament
• Persepsi getaran: garpu tala 128-Hz
• Saat monofilamen atau garpu tala tidak tersedia, uji sensasi
sentuhan: sentuh ringan ujung jari kaki pasien dengan ujung jari
IDENTIFIKASI
telunjuk Anda selama KAKI YANG BERESIKO
1 hingga 2 detik
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS

LOPS
(Loss of Protective
Sensation)
Polineuropati
diabetik
(pada ulkus tipe
IDENTIFIKASI KAKI YANG BERESIKO
NEUROPATIK)
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
STRATIFIKASI
RESIKO

IDENTIFIKASI KAKI YANG BERESIKO

 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
• Riwayat: ulkus sebelumnya / amputasi
ekstremitas bawah, penyakit ginjal end stage, • Alas kaki: alas kaki tidak pas
akses susah ke faskes, dan kendala keuangan, • Kebersihan kaki yang buruk,
nyeri kaki (saat berjalan atau saat istirahat) atau misalnya, kuku kaki yang
mati rasa, klaudikasio dipotong tidak benar, kaki
• Status vaskular: palpasi arteri pedis tidak dicuci, infeksi jamur
• Kulit: menilai warna kulit, suhu, adanya kalus superfisial, atau kaus kaki
atau edema, tanda pra-ulseratif yang tidak bersih
• Tulang / sendi: periksa adanya deformitas
(misalnya, jari kaki), tonjolan tulang yang
abnormal, atau mobilitas sendi yang terbatas.
PEMERIKSAAN
Periksalah kaki denganTERATUR TERUTAMA
pasien berbaring dan PADA KAKI YANG BERESIKO
berdiri
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS

AREA PADA KAKI

YANG BERESIKO
TINGGI

PEMERIKSAAN TERATUR TERUTAMA PADA KAKI YANG BERESIKO

 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS

Edukasi secara terstruktur, teratur, dan

berulang untuk meningkatkan pengetahuan
perawatan diri kaki pasien dan
meningkatkan kepatuhan pasien selama
diberikan terapi

EDUKASI TENTANG PERAWATAN KAKI

 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
• Hindari berjalan tanpa alas kaki, dengan kaus
kaki tanpa alas kaki, atau dengan sandal
bersol tipis, baik di rumah maupun di luar.
• Jangan memakai sepatu yang terlalu ketat atau
memiliki tepi yang kasar atau jahitan yang
tidak rata.
• Periksa bagian dalam semua sepatu secara
manual sebelum Anda memakainya.
• Kenakan kaus kaki / stocking tanpa jahitan
(atau dengan jahitan bagian dalam keluar);
jangan memakai kaus kaki ketat
EDUKASI TENTANG PERAWATAN KAKI
 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
• Cuci kaki setiap hari (dengan suhu air selalu
di bawah 370C), dan keringkan dengan hati-
hati, terutama di sela-sela jari kaki.
• Jangan gunakan pemanas atau botol air panas
apa pun untuk menghangatkan kaki
• Jangan gunakan bahan kimia atau plester
untuk membuang kalus
• Gunakan emolien untuk melumasi kulit kering
tetapi tidak di sela-sela jari kaki.
• Potong lurus kuku kaki

EDUKASI TENTANG PERAWATAN KAKI

 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
• Panjang bagian dalam sepatu harus 1 sampai 2 cm
lebih panjang dari kakinya dan tidak boleh terlalu
ketat atau terlalu longgar.
• Lebar bagian dalam harus sama dengan lebar kaki
pada sendi metatarsal phalangeal (atau bagian
terlebar dari kaki).
• Tinggi harus memberikan ruang yang cukup untuk
semua jari kaki.

MEMAKAI ALAS KAKI YANG SESUAI

 PRINSIP PENCEGAHAN
ULKUS PEDIS
Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau
tanda pre ulseratif di kaki dengan cara :

Pemberian
Healthy lifestyle Menghilangkan Melindungi dari antijamur untuk
kalus luka dan lecet infeksi jamur

MENGOBATI & MENGONTROL FAKTOR RESIKO ULSERASI

 KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
TIPE ULKUS

Neuropatik Neuroiskemik Iskemik

di permukaan plantar
kaki, atau di area di di ujung jari kaki
atas deformitas atau batas lateral
tulang kaki.
 KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Jika ulkus disebabkan oleh PAD
(sebagai faktor resiko)

Pemeriksaan ABI
(Ankle Brachial Index)
Palpasi arteri pedis dengan doppler
Anamnesis terarah
KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Jika terdapat
TANDA-TANDA INFEKSI

Terdapat gejala peradangan

(eritem, nyeri, teraba hangat,
sekresi pus (+), indurasi

Pemeriksaan kultur kuman dan

pengecatan Gram
 KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
RINGAN
Superfisial dengan selulits
minimal
KLASIFIKASI DERAJAT
INFEKSI MENURUT IDSA
SEDANG
Lebih Dalam dan meluas

PARAH
Disertai tanda-tanda sistemik sepsis
dan osteomyelitis
 KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
ORGANISME PENYEBAB INFEKSI PADA ULKUS DIABETES

Gram negatif basil aerob

Staphylococcus aureus
Gram positif coccus anaerob

INFEKSI KRONIS
 KLASIFIKASI & TATALAKSANA
ULKUS PEDIS
OSTEOMYELITIS

APA KOMPLIKASI YANG AKAN

TERJADI LEBIH LANJUT??

jika ulkus sudah lama, dalam,

atau terletak tepat di atas tulang
yang menonjol.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYEMBUHAN LUKA

Masalah
psikososial
End stage renal
disease
Kontrol metabolik
buruk

Malnutrisi
 KLASIFIKASI ULKUS

Tingkat keparahan infeksi

Direkomendasikan
Klasifikasi pada pasien dengan
IDSA/IWGDF PAD
Stratifikasi resiko amputasi &
revaskularisasi
WIfI
(luka/iskemia/infeksi)
 TATALAKSANA ULKUS
Proteksi terhadap Ulkus dan Tekanan

Offloading (pengurangan beban tumpuan kaki) pada pengobatan ulkus yang

disebabkan oleh peningkatan tekanan biomekanik

ULKUS PLANTAR ULKUS NON PLANTAR

NEUROPATIK

modifikasi alas kaki, spacer jari kaki, atau

total contact cast (TCC) atau alat orthosis tergantung pada jenis dan lokasi
bantu jalan yang dapat dilepas ulkus kaki.
 TATALAKSANA ULKUS
TERAPI PERFUSI JARINGAN
ulkus tidak menunjukkan
tanda penyembuhan
Jika tekanan pergelangan kaki tekanan ujung kaki dalam 6 minggu,
(ankle pressure) <50 mmHg atau <30 mmHg atau meskipun
ABI <0.5 TcpO2 <25 mmHg penatalaksanaannya
optimal

VASCULAR IMAGING
CITO
REVASKULARISASI
Tujuan revaskularisasi : untuk mengembalikan aliran
langsung ke setidaknya salah satu arteri kaki, lebih disukai
arteri yang mensuplai daerah anatomi luka
 TATALAKSANA ULKUS
TERAPI INFEKSI
ULKUS
SUPERFISIA
• Membersihkan dan
L semua jaringan
menghilangkan
nekrotik dan kalus di sekitarnya.
• Mulai terapi antibiotik oral
empiris yang ditargetkan pada S.
aureus dan streptokokus
ULKUS
DALAM/EK
• STENSIF
Segera evaluasi kebutuhan intervensi
bedah untuk mengangkat jaringan nekrotik
• Revaskularisasi segera  jika PAD
• Mulai terapi antibiotik empiris, parenteral,
spektrum luaspada bakteri Gram-positif ,
Gram-negatif dan bakteri anaerob obligat.
• Sesuaikan regimen antibiotik berdasarkan
respon klinis terhadap terapi empiris dan
hasil kultur dan sensitivitas.
 TATALAKSANA ULKUS
KONTROL ULKUS
METABOLI LOKAL
• Pemeriksaan ulkus secara teratur
K • Debridement ulkus dan angkat
• Optimalkan kendali glikemik,
jika perlu dengan insulin kalus di sekitarnya
• Obati edema atau malnutrisi, jika • Pilih balutan untuk mengontrol
ada eksudasi berlebih dan menjaga
lingkungan lembab.
• Jangan merendam kaki, karena
dapat menyebabkan maserasi
kulit.
 TATALAKSANA ULKUS
Pada ulkus yang tidak terinfeksi yang gagal sembuh
setelah 4 hingga 6 minggu meskipun perawatan klinis
optimal

ULKUS ULKUS ULKUS ISKEMIK

NEUROISKEM DENGAN/TAN YANG TIDAK
SEMBUH DGN
• BalutanIKyang • PA ISKEMIA
Patch leukosit • REVASKULARISASI
Terapi oksigen
(tanpa iskemia)
diresapi sukrosa SEDANG
autologus, trombosit, sistemik
oktasulfat dan fibrin berlapis
• Allograft placental
membrane
 EDUKASI PASIEN DAN
KELUARGA

perawatan diri
ulkus pedis yang
tepat Mengenali dan melaporkan
tanda dan gejala infeksi
(demam, perubahan kondisi
luka, hiperglikemia
uncontrolled
 PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI
Semmes-Weinstein monofilament
• Aplikasikan monofilamen pada tangan pasien (atau siku atau dahi) untuk menunjukkan seperti apa rasanya.
• Uji tiga lokasi berbeda pada kedua kaki
• Pastikan pasien tidak dapat melihat dimana pemeriksa meletakan filamen
• Aplikasikan monofilamen tegak lurus ke permukaan kulit dengan kekuatan yang cukup untuk menyebabkan filamen
bengkok atau melengkung
• Durasi saat filamen mendekat  kontak kulit  dan pengangkatan filamen harus kurang lebih 2 detik.
• Jangan mengaplikasikan filamen langsung pada ulkus, kalus, bekas luka, atau jaringan nekrotik.
• Tekan filamen ke kulit dan tanyakan pada pasien apakah mereka merasakan tekanan diterapkan (“ya” / “tidak”) dan
selanjutnya di mana mereka merasakan tekanan (misalnya, “kaki kiri” / “tumit kanan”).
• Ulangi aplikasi ini dua kali di lokasi yang sama
• Sensasi protektif muncul di setiap lokasi jika pasien menjawab dengan benar pada dua dari tiga tempat aplikasi dan
tidak ada saat dua dari tiga jawaban yang salah.
PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI

Semmes-Weinstein monofilament
 PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI
Garpu Tala 128 Hz
• Aplikasikan garpu tala pada pergelangan tangan pasien (atau siku atau klavikula) untuk menunjukkan
seperti apa sensasi itu.
• Pastikan pasien tidak dapat melihat apakah pemeriksa menggunakan garpu tala atau di mana pemeriksa
menerapkan.
• Tempelkan garpu tala ke bagian tulang di sisi punggung falang distal jempol kaki pertama (atau jempol
kaki lainnya jika hallux tidak ada).
• Terapkan garpu tala secara tegak lurus, dengan tekanan konstan (Gambar A3).
• Ulangi aplikasi ini dua kali
• Tesnya positif jika pasien menjawab dengan benar setidaknya dua dari tiga aplikasi dan negatif jika dua
dari tiga jawaban salah.
• Jika pasien tidak dapat merasakan getaran pada jari kaki, ulangi tes lebih ke arah proksimal (misalnya,
malleolus, tuberositas tibialis).
PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI

Tes Garpu Tala

 PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI
Ipswich Touch (Light Touch Test)
• Instruksikan subjek untuk menutup mata dan mengatakan ya saat mereka merasakan sentuhan
• Pemeriksa menyentuh ujung jari telunjuknya secara berurutan dengan ujung jari kaki pertama, ketiga,
dan kelima dari kedua kaki selama 1 hingga 2 detik
• Saat menyentuh, jangan mendorong, mengetuk, atau menyodok
• LOPS mungkin terjadi saat sentuhan ringan tidak terdeteksi di ≥2 lokasi

dapat digunakan untuk skrining LOPS, ketika monofilamen 10-g atau garpu tala
128-Hz tidak tersedia
PEMERIKSAAN SENSORIS
PADA KAKI

KUESIONER FOOT SCREENING

“JAZAAKUMULLAH.
”
 CRITICAL
APPRAISAL
 Judul dan Pengarang

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

(-)
1 Jumlah kata dalam judul < 12 kata
(14 kata)

Menggambarkan isi utama

2 Deskripsi judul penelitian, menarik dan
tanpa singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Korespondensi penulis -

5 Tempat & waktu penelitian dalam judul -

 Abstrak

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Abstrak satu paragraf +

2 Secara keseluruhan informatif +

3 Tanpa singkatan selain yang baku +

+
4 Kurang dari 250 kata (205 kata)
 Bahan dan Metode Penelitian
No Kriteria Ya (+) atau tidak (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian TR
2 Waktu dan tempat penelitian TR
3 Identifikasi studi TR
4 Kriteria inklusi TR
5 Kriteria ekslusi TR
6 Perincian cara penelitian TR
7 Uji statistik TR
8 Program komputer TR
9 Persetujuan subjek TR
 Hasil

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jumlah subjek TR

2 Tabel karakteristik subjek TR

3 Tabel hasil penelitian TR

4 Tabel analisis data TR

 Pembahasan, Hasil, dan Daftar Pustaka
No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan terpisah

TR
2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan dengan jelas TR

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya TR

4 Pembahasan sesuai landasan teori TR
5 Keterbatasan penelitian TR
6 Simpulan utama TR
7 Simpulan berdasarkan hasil penelitian TR
8 Saran penelitian TR
9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan TR
 VALIDITAS INTERNA
No Kriteria Hasil
1. Apakah hubungan waktu benar? TR

2. Apakah asosiasi kuat? TR

3. Apakah ada hubungan dosis? TR

4. Apakah hasil konsisten dalam penelitian ini? TR

Apakah ada koherensi hasil studi dengan fakta di

5. Ya
masyarakat?

6. Apakah hasil biologically plausible? Ya

Apakah hubungan bersifat spesifik (hubungan sebab akibat

7. TR
semakin nyata bila hanya disebabkan satu sebab?
 VALIDITAS EKSTERNA

No. Kriteria Hasil

Apakah hasil dapat diterapkan pada

1. Tr
sampel terpilih?

Apakah hasil dapat diterapkan pada

2. Tr
populasi terjangkau?
Apakah hasil dapat diterapkan pada
3. Tr
populasi target?
IMPORTANCY

Pertanyaan Jawaban
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan TR
secara acak?
Apakah pengamatan pasien dilakukan secara TR
cukup panjang dan lengkap?

Apakah ada kelompok kontrol ? TR

APPLICABLE

Pertanyaan Jawaban
Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan Tr
bila dibandingkan dengan yang terdapat pada
penelitian sblmnya sehingga hasil tersebut
tidak dapat diterapkan pada pasien kita?

Apakah penelitian tersebut mungkin dapat Tr

diterapkan pada pasien kita?

Apakah pasien memiliki potensi yang Tr

menguntungkan apabila penelitian diterapkan?
ANALISIS VIA

VALIDITY

IMPORTANCE VIA  Jurnal artikel review

APPLICABLE
QUESTIONS??
P7
1. Bagaimana definisi ulkus DM secara singkat? (Mas Rustam)
2. Apa etiologi utama ulkus DM? (Mas Rustam)
3. Bagaimana patofisiologi ulkus DM? (Mas Rizky)
4. Apa saja pemeriksaan fisik ulkus DM? (Mas Rizky)
5. Apa saja pemeriksaan penunjang ulkus DM? (Mbak Brina)
6. Bagaimana cara edukasi foot care ulkus DM? (Mbak Brina)
7. Mengapa pasien harus pakai alas kaki baik indoor maupun outdoor? (Wisnu)
8. Bagaimana pengaturan ukuran alas kaki pasien DM? (Wisnu)
9. Bagaimana cara terapi ulkus DM rekuren? (Cinitya)
10. Bagaimana klasifikasi ulkus DM? (Cinitya)
11. Apa hubungan PAD dan diabetic foot ulcer? (Farida)
12. Bagaimana cara pengukuran ABI? (Farida)
13. Bagaimana interpretasi pengukuran ABI? (Syifa)
14. Apa yang dimaksud dengan klaudikasio? (Syifa)
15. Mengapa pasien DM beresiko terkena infeksi? (Akbar)
16. Kuman apa saja yang sering menginfeksi ulkus DM? (Akbar)
17. Klasifikasi infeksi menurut IDSA? (Annisa)
18. Bagaimana mekanisme neuropati? (Annisa)
19. Apa saja cardinal sign tanda infeksi ulkus dm? (Aulia)
20. Apa komplikasi dari ulkus DM yang tak tertangani dengan baik? (Aulia)
21. Bagaimana pembagian faktor resiko ulkus DM? (Fitria)
22. Tatalaksana ulkus DM jika terdapat callus? (Fitria)
23. Faktor yang mempengaruhi wound healing pada ulkus DM? (Galih)
24. Bagaimana cara assesment pasien ulkus DM untuk menentukan apakah harus dilakukan
amputasi atau tidak? (Galih)
25. Kapan pasien ulkus DM butuh revaskularisasi? (Melinda)
26. Apa tujuan dari revaskularisasi? (Melinda)
27. Apa yang dimaksud dengan LOPS? (Nadhila)
28. Bagaimana terapi ulkus DM yang terinfeksi? (Nadhila)
29. Apa saja faktor yang dapat memperburuk ulkus DM? (Pingkan)
30. Apa saja pemeriksaan nervus sensoris pada ulkus DM? (Pingkan)
31. Bagaimana cara pemeriksaan monofilamen? (Rahma)
32. Cara pemeriksaan garpu tala? (Rahma)
33. Cara pemeriksaan light touch test? (Arum)
34. Cara pemeriksaan skrining ulkus DM? (Arum)
P8

1. Bagaimana mekanisme sepsis oleh karena ulkus DM? (Andriyani)

2. Apa saja yang perlu dimonitoring dari tatalaksana ulkus DM? (Mila)
3. Bagaimana mekanisme aterosklerosis menyebabkan PAD? (Nugraha)
4. Bagaimana terapi ulkus DM profunda? (Romi)
5. Apa saja terapi ulkus DM superficial? (Arief)
6. Bagaimana mekanisme osteomyelitis pada ulkus DM? (Bima)
7. Mengapa perlu diberikan antijamur? (Bakhtiar)
8. Dimana predileksi ulkus neuropati? (Larisa)
9. Dimana predileksi ulkus neuroiskemik? (Calista)
10. Bagaimana prinsip pemberian antibiotik ulkus DM? (Herlinda)
11. Regimen antibiotik apa yang dapat diberikan untuk pasien ulkus DM? (Dieni)
12. Berapa lama jangka waktu tatalaksana ulkus DM menurut jurnal ini? (Mbak Sevi)
13. Selain ulkus DM, komplikasi lain dari DM apa saja? (Mbak Tri Wahyuni)
JAZAAKUMULLAH
TERIMAKASIH
PERTANYAAN
1. Bagaimana definisi ulkus DM secara singkat?
2. Apa etiologi utama ulkus DM?
3. Bagaimana Patofisiologi ulkus DM?
4. Bagaimana penegakan diagnosis ulkus DM?
5. Apa saja pemeriksaan fisik ulkus DM?
6. Apa saja px penunjang ulkus DM?
7. Bagaimana cara identifikasi faktor resiko ulkus DM?
8. Bagaimana cara anamnesis untuk faktor resiko ulkus DM?
9. Bagaimana prinsip preventif ulkus DM?
10. Bagaimana cara edukasi foot care pada pasien ulkus DM?
11. Bagaimana cara tatalaksana faktor resiko ulkus DM?
12. Mengapa perlu diberikan antijamur pada ulkus DM?
13. Mengapa pasien harus pakai alas kaki baik indoor ataupun outdoor?
14. Bagaimana pengaturan ukuran alas kaki untuk ulkus DM?
15. Bagaimana cara mencegah plantar foot ulcer?
16. Bagaimana cara terapi ulkus DM rekuren?
17. Bagaimana klasifikasi ulkus DM?
18. Apa hubungan PAD dengan diabetic foot ulcer?
19. Kalau misal ada PAD pf yang diperlukan apa saja?
20. Bagaimana cara pengukuran ABI?
21. Bagaimana interpretasi ABI?
22. Apa maksud dari istilah klaudikasio pada PAD?
23. Mengapa pasien DM beresiko terkena infeksi?
24. Kalau dari health care professional siapa saja yang berperan dalam terapi ulkus DM sedangkan terapinya
ini kan multidisiplin?
25. Kuman apa saja yang berpotensi menginfeksi ulkus DM?
26. Klasifikasi derajat infeksi menurut IDSA ada berapa saja?
27. Dimana saja predileksi ulkus neuropati?
28. Dimana saja predileksi ulkus neuroiskemik?
29. Bagaimana mekanisme terjadinya neuropati DM?
30. Apa saja cardinal sign tanda infeksi pada ulkus DM?
31. Apa saja komplikasi dari ulkus DM yang tidak tertangani dengan baik?
32. Bagaimana mekanisme osteomyelitis pada ulkus DM?
33. Pemeriksaan fisik apa saja yang dilakukan untuk menentukan apakah ulkus tsb dapat menyebabkan
osteomyelitis?
34. Pemeriksaan penunjang apa sajakah yang diperlukan apabila ulkus tsb menyebabkan osteomyelitis?
35. Bagaimana klasifikasi pembagian faktor resiko ulkus DM menurut IWGDF?
36. Bagaimana cara px status vaskuler ulkus DM?
37. Mengapa kaki pada ulkus DM tidak boleh direndam air?
38. Jika terdapat callus pada ulkus DM bagaimana cara terapinya?
39. Faktor apa saja yang mempengaruhi wound healing pada ulkus DM?
40. Bagaimana cara assesment pasien ulkus DM untuk menentukan apakah harus dilakukan amputasi atau
tidak?
41. Kapan pasien ulkus DM butuh revaskularisasi?
42. Apa tujuan dari revaskularisasi?
43. Kalau untuk terapi farmakologis untuk perbaikan perfusi pada ulkus DM bagaimana?
44. Terapi ulkus DM superficial apa saja?
45. Bagaimana terapi ulkus DM profunda?
46. Mengapa pasien ulkus DM butuh alas kaki yang nyaman dan harus ada ukurannya?
47. Apa yang dimaksud dengan LOPS?
48. Bagaimana cara mengoptimalisasikan kontrol status glikemik pada pasien ulkus DM?
49. Apa saja terapi tambahan non infected diabetic ulcer jika gagal sembuh?
50. Apa saja komplikasi ulkus DM?
51. Bagaimana terapi ulkus DM yang terinfeksi?
52. Bagaimana prinsip pemberian antibiotik pada ulkus DM?
53. Bagaimana terapi pada ulkus DM tipe iskemik yang gagal dengan revaskularisasi?
54. Apa saja faktor yang dapat memperburuk ulkus DM?
55. Cara pemeriksaan nervus sensoris pada ulkus DM ada apa saja?
56. Bagaimana cara pemeriksaan monofilamen?
57. Bagaimana cara px garpu tala?
58. Bagaimana cara px light touch test?
59. Bagaimana cara px skrining ulkus DM?
60. Bagaimana mekanisme sepsis oleh karena ulkus DM?
61. Apa saja yang perlu dimonitoring dari tatalaksana ulkus DM?
62. Bagaimana mekanisme aterosklerosis menyebabkan PAD?
63. Apa saja kelemahan dari jurnal ini menurut anda?
64. Apakah guideline ini bisa diterapkan dalam praktek klinis di Indonesia?
65. Mengapa edukasi pada pasien ulkus DM harus komprehensif dan melibatkan keluarga dan semua pihak?
66. Regimen antibiotik apa yang dapat diberikan untuk pasien ulkus DM?
67. Mengapa kaki pasien ulkus DM harus dalam keadaan kering?
68. Berapa lama jangka waktu tatalaksana ulkus DM menurut jurnal ini?
69. Apakah di jurnal ini juga merekomendasikan pemebrian antibiotik topikal?
70. Selain ulkus DM, komplikasi lain dari DM apa saja?
71. Bagaimana cara assesment DM tipe 2?
72. Kalau dari pasien sendiri, apa saja yang perlu dilakukan jika terkena ulkus DM?
1. Bagaimana definisi ulkus DM secara singkat?
Ulkus DM merupakan komplikasi DM yang ditandai dengan adanya luka terbuka
biasanya terletak di bagian bawah kaki. Dari mereka yang mengalami ulkus, 6 persen
akan dirawat di rumah sakit karena infeksi atau komplikasi terkait ulkus lainnya.

2. Apa etiologi utama ulkus DM?

Diabetes mellitus tipe II dan biasanya terdapat stress biomekanik berlebihan pada kaki

3. Bagaimana patofisiologi ulkus DM?

Neuropati menyebabkan kaki tidak sensitif Pada orang dengan neuropati, trauma kecil (misalnya,
dari sepatu yang tidak pas atau cedera mekanis atau termal akut) dapat memicu ulserasi pada kaki.
 adanya tekanan mekanis yang tinggi di kaki disertai neuropati respon yang biasanya
penebalan kulit (kalus). Kalus kemudian menyebabkan peningkatan tumpuan beban kaki 
perdarahan subkutan dan  ulserasi kulit
4. Bagaimana penegakan diagnosis ulkus DM?
Anamnesis tentang Riwayat: menanyakan tentang ulkus sebelumnya / amputasi ekstremitas bawah,
penyakit ginjal end stage, nyeri kaki (saat berjalan atau saat istirahat) atau mati rasa, klaudikasio.
Dari status vaskularnya juga dinilai dan yang terpenting status glikemik dari pasien (kada gula
darah/hba1c)
5. Apa saja pemeriksaan fisik ulkus DM?
Palpasi arteri pedis, ABI (jika curiga PAD), tanda infeksi (pus, eritem, discharge), monofilamen test
untuk menilai sensoris, dan pemeriksaan radiologi jika curiga sudah komplikasi menjadi
osteomyelitis
6. Apa saja pemeriksaan penunjang ulkus DM?
Doppler untuk menilai ABI jika curiga PAD, kultur kuman dan pewarnaan gram jika sudah terjadi
infeksi, radiologi x ray jika curiga sudah komplikasi menjadi osteomyelitis, dan kadar gula darah
maupun hba1c
7. Bagaimana cara identifikasi faktor resiko ulkus DM?
Riwayat ulkus sebelumnya, uncontrolled hyperglycemia, status vaskular, pemeriksaan sensoris
nervi perifer
8. Bagaimana cara anamnesis penegakan diagnosis ulkus DM?
Riwayat: menanyakan tentang ulkus sebelumnya / amputasi ekstremitas bawah, end stage renal
disease, akses yang buruk ke fasilitas kesehatan, dan adanya nyeri kaki (saat berjalan atau saat
istirahat) atau mati rasa, klaudikasio
9. Bagaimana prinsip preventif ulkus DM?
Mengidentifikasi kaki yang berisiko; Secara teratur check up dan memeriksa kaki yang berisiko.;
Edukasi pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan.; Memastikan pemakaian alas kaki yang sesuai
secara rutin.; Mengobati faktor risiko ulserasi.
10. Bagaimana cara edukasi foot care ulkus DM?
Foot hygiene, menggunakan alas kaki selalu dan ukurannya menyesuaikan, dan jika sudah terjadi
ulkus sering kontrol untuk memantau komplikasi atau adanya tanda infeksi
11. Bagaimana tatalaksana faktor resiko ulkus DM?
menghilangkan kalus; melindungi dari luka akibat taruma mekanis dan lecet dan meresepkan
pengobatan antijamur untuk infeksi jamur.
12. Mengapa perlu diberikan antijamur?
Pada saat gula darah tinggi  pasien semakin immunocompromised dan flora normal (seperti
contohnya jamur kalau di area kaki) dapat semakin tumbuh menjadi organisme patogen 
memperparah dan mencetuskan infeksi
13. Mengapa pasien harus pakai alas kaki baik indoor maupun outdoor?
Karena jika terjadi neuropati DM  sensibilitas dan sesnsitivitas saraf perifernya akan menurun 
jika terjadi trauma mekanis maupun perlukaan akan terjadi port d’entry kuman ditambah lagi
pasien DM yang gula darahnya tak terkontrol dapat beresiko immunocompromised sehingga dapat
memperparah infeksi dan ulkus DM sehingga dengan alas kaki tsb dapat menghindari
kemungkinan taruma mekanis
14. Bagaimana pengaturan ukuran alas kaki pasien DM?
• Panjang bagian dalam sepatu harus 1 sampai 2 cm
lebih panjang dari kakinya dan tidak boleh terlalu
ketat atau terlalu longgar.
• Lebar bagian dalam harus sama dengan lebar kaki
pada sendi metatarsal phalangeal (atau bagian
terlebar dari kaki).
• Tinggi harus memberikan ruang yang cukup untuk
semua jari kaki.
15. Bagaimana cara pencegahan plantar foot ulcer?
Yang harus di notes : pastikan alas kaki pasien memiliki efek meredakan tekanan plantar yang
ditunjukkan selama berjalan
16. Bagaimana cara terapi ulkus DM rekuren?
Pemantauan kadar gula darah pasien, edukasi ke pasien dan keluarga tentang foot care, pemakaian
alas kaki yang nyaman dan sesuai
17. Bagaimana klasifikasi ulkus DM?
Terbagi menjadi neuropatik, iskemik, neuroiskemik  yang membedakan dari predileksi dan
mekanismenya. Kalau neuropatik komplikasi ke sarafnya kalo neuroiskemik dan iskemik
berhubungan juga dengan PAD
18. Apa hubungan PAD dan diabetic foot ulcer?
PAD proses iskemik dan neuroiskemik jika melibatkan sarafnya  proses iskemik tsb
memperantarai terbentuknya ulkus dan wound healing nya juga dapat terhambat
19. Apa saja PF pada PAD?
Pengukuran ABI, palpasi arteri pedis
20. Bagaimana cara pengukuran ABI?
Pengukuran ABI dilakukan dengan cara mengukur tekanan sistolik pada kaki (arteri dorsalis pedis
atau arteri tibialis posterior) dibandingkan dengan tekanan sistolik pada arteri
brachialis. ABI dikatakan normal apabila tekanan darah kaki sebanding dengan tekanan darah
brachial.
21. Bagaimana interpretasi pengukuran ABI?
22. Apa yang dimaksud dengan klaudikasio?
ketidaknyamanan otot ekstremitas bawah yang dirasakan saat latihan dan hilang dengan istirahat
23. Mengapa pasien DM beresiko terkena infeksi?
Kadar gula darah yang tinggi  melemahkan sistem imun  immunocompromised  rentan
infeksi
24. Kalau dari health care professional siapa saja yang berperan dalam terapi ulkus DM sedangkan
terapinya ini kan multidisiplin?
25. Kuman apa saja yang sering menginfeksi ulkus DM?
Staphylococcus aureus  tersering, dapat juga gram negatif berbentuk batang atau gram positif
yang berbentuk coccus

26. Klasifikasi infeksi menurut IDSA?

superfisial dengan selulitis minimal), sedang (lebih dalam atau lebih luas), atau berat (disertai
dengan tanda-tanda sistemik sepsis), serta apakah disertai osteomielitis atau tidak
27. Dimana predileksi ulkus neuropati?
Permukaan plantar atau di daerah yang terdapat deformitas tulang
28. Dimana predileksi ulkus neuroiskemik?
Ujung jari atau lateral kaki
29. Bagaimana mekanisme neuropati?
Hiperglikemia  peningkatan sekresi sitokin  aliran darah ke neuron terganggu
30. Apa saja cardinal sign tanda infeksi ulkus dm?
Eritema, palpasi teraba hangat, nyeri tekan (+), adanya pus (+), indurasi, dan jika sudah bersifat
sistemik dapat terjadi demam
31. Apa komplikasi dari ulkus DM yang tak tertangani dengan baik?
Sepsis (sistemik), osteomyelitis
32. Bagaimana mekanisme osteomyelitis pada ulkus DM?
Ulkus DM  ulserasi kulit  tidak tertangani dgn baik  port d’entry infeksi  kuman masuk
dan menyebar ke jaringan otot dan akhirnya masuk ke jaringan tulang  pada tulang dengan
vaskularisasi banyak dapat terjadi penyebaran kuman dalam tulang  osteomyelitis

33. Bagaimana PF osteomyelitis pada ulkus DM?

Terdapat tanda-tanda ulkus DM, nyeri pada ekstremitas, dapat disertai demam, pada saat palpasi
teraba hangat
34. Bagaimana Px penunjang osteomyelitis pada ulkus DM?
X Ray atau dapat menggunakan MRI, kultur kuman
35. Bagaimana pf status vaskuler ulkus DM?
Palpasi denyutan (pulsasi) pada arteri regio pedis
36. Bagaimana pembagian faktor resiko ulkus DM?

37. Mengapa pada kaki ulkus DM tidak boleh direndam air?

Karena dapat terjadi maserasi kulit
38. Tatalaksana ulkus DM jika terdapat callus?
Callus dapat dibersihkan hingga bersih  mengurangi beban dan stress mekanis

39. Faktor yang mempengaruhi wound healing pada ulkus DM?

Kondisi immunocompromised, foot hygiene dan perawatan luka buruk, uncontrolled hyperlycemia
40. Bagaimana cara assesment pasien ulkus DM untuk menentukan apakah harus dilakukan amputasi
atau tidak?
Menggunakan sistem WIfI (wound Ischemia Infection)  jika sudah semakin parah dan infeksi
menyebar kemana-mana maka pilihan amputasi dapat dilakukan
41. Kapan pasien ulkus DM butuh revaskularisasi?
tekanan ujung kaki <30 mmHg atau TcpO2 <25 mmHg dan ulkus tidak menunjukkan tanda
penyembuhan dalam 6 minggu, meskipun penatalaksanaannya optimal
42. Apa tujuan dari revaskularisasi?
untuk mengembalikan aliran langsung ke setidaknya salah satu arteri kaki, lebih disukai arteri yang
mensuplai daerah anatomi luka
43. Kalau untuk terapi farmakologis untuk perbaikan perfusi pada ulkus DM bagaimana?
Berdasar guideline ini terapi farmakologis untuk perbaikan perfusi pada ulkus DM tidak memiliki
manfaat
44. Apa saja terapi ulkus DM superficial?
Membersihkan dan menghilangkan semua jaringan nekrotik dan kalus di sekitarnya., Mulai terapi
antibiotik oral empiris yang ditargetkan pada S. aureus dan streptokokus
45. Bagaimana terapi ulkus DM profunda?
Segera evaluasi kebutuhan intervensi bedah untuk mengangkat jaringan nekrotik
Revaskularisasi segera  jika PAD
Mulai terapi antibiotik empiris, parenteral, spektrum luas pada bakteri Gram-positif , Gram-negatif
dan bakteri anaerob obligat.
Sesuaikan regimen antibiotik berdasarkan respon klinis terhadap terapi empiris dan hasil kultur dan
sensitivitas.
46. Mengapa pasien ulkus DM butuh alas kaki yang nyaman dan harus ada ukurannya?
Untuk menghindari trauma dan stress biomekanis yang dapat menyebabkan timbulnya ulkus dan
memperparah infeksi ulkus nya
47. Apa yang dimaksud dengan LOPS?
Loss Of Protective Sensation : Hilangnya sensitivitas saraf  oleh karena neuropati DM
48. Bagaimana cara mengoptimalisasikan kontrol status glikemik pada pasien ulkus DM?
Healthy lifestyle, konsumsi obat DM teratur dan di guideline ini menyebutkan jika insulin dapat
juga digunakan
49. Apa saja terapi tambahan non infected diabetic ulcer jika gagal sembuh?
Balutan yang diresapi sukrosa oktasulfat pada ulkus neuro-iskemik (tanpa iskemia berat)
Patch leukosit autologus, trombosit, dan fibrin berlapis-lapis pada ulkus dengan atau tanpa iskemia
sedang
Alograft membran plasenta pada ulkus dengan atau tanpa iskemia sedang
Terapi oksigen sistemik sebagai pengobatan tambahan pada ulkus iskemik yang tidak sembuh
meskipun terjadi revaskularisasi
50. Apa saja komplikasi ulkus DM?
Sepsis, osteomyelitis
51. Bagaimana terapi ulkus DM yang terinfeksi?
Dilihat dulu ulkus nya superficial atau profunda kemudian dapat diberikan antibiotik. Untuk yang
ulkus superficial  antibiotik oral, untuk yang profunda parenteral
52. Bagaimana prinsip pemberian antibiotik ulkus DM?
AB oral  ulkus superficial, AB parenteral  profunda
53. Bagaimana terapi pada ulkus DM tipe iskemik yang gagal dengan revaskularisasi?
Terapi oksigen sistemik
54. Apa saja faktor yang dapat memperburuk ulkus DM?
kontrol glikemik buruk, foot care dan hygiene yang buruk, penyakit immunocompromised penyerta
55. Apa saja pemeriksaan nervus sensoris pada ulkus DM?
Monofilamen, ligh touch test, garpu tala, skrining dengan kuesioner
56. Bagaimana cara pemeriksaan monofilamen?
Aplikasikan monofilamen pada tangan pasien (atau siku atau dahi) untuk menunjukkan seperti apa
rasanya.
Uji tiga lokasi berbeda pada kedua kaki
Pastikan pasien tidak dapat melihat dimana pemeriksa meletakan filamen
Aplikasikan monofilamen tegak lurus ke permukaan kulit dengan kekuatan yang cukup untuk
menyebabkan filamen bengkok atau melengkung
Durasi saat filamen mendekat  kontak kulit  dan pengangkatan filamen harus kurang lebih 2
detik.
Jangan mengaplikasikan filamen langsung pada ulkus, kalus, bekas luka, atau jaringan nekrotik.
Tekan filamen ke kulit dan tanyakan pada pasien apakah mereka merasakan tekanan diterapkan
(“ya” / “tidak”) dan selanjutnya di mana mereka merasakan tekanan (misalnya, “kaki kiri” / “tumit
kanan”).
Ulangi aplikasi ini dua kali di lokasi yang sama
Sensasi protektif muncul di setiap lokasi jika pasien menjawab dengan benar pada dua dari tiga
tempat aplikasi dan tidak ada saat dua dari tiga jawaban yang salah.
57. Cara pemeriksaan garpu tala?
• Aplikasikan garpu tala pada pergelangan tangan pasien (atau siku atau klavikula) untuk
menunjukkan seperti apa sensasi itu.
• Pastikan pasien tidak dapat melihat apakah pemeriksa menggunakan garpu tala atau di mana
pemeriksa menerapkan.
• Tempelkan garpu tala ke bagian tulang di sisi punggung falang distal jempol kaki pertama
(atau jempol kaki lainnya jika hallux tidak ada).
• Terapkan garpu tala secara tegak lurus, dengan tekanan konstan (Gambar A3).
• Ulangi aplikasi ini dua kali
• Tesnya positif jika pasien menjawab dengan benar setidaknya dua dari tiga aplikasi dan negatif
jika dua dari tiga jawaban salah.
• Jika pasien tidak dapat merasakan getaran pada jari kaki, ulangi tes lebih ke arah proksimal
(misalnya, malleolus, tuberositas tibialis).
58. Cara pemeriksaan light touch test?
• Instruksikan subjek untuk menutup mata dan mengatakan ya saat mereka merasakan sentuhan
• Pemeriksa menyentuh ujung jari telunjuknya secara berurutan dengan ujung jari kaki pertama, ketiga,
dan kelima dari kedua kaki selama 1 hingga 2 detik
• Saat menyentuh, jangan mendorong, mengetuk, atau menyodok
• LOPS mungkin terjadi saat sentuhan ringan tidak terdeteksi di ≥2 lokasi
59. Cara pemeriksaan skrining ulkus DM?
• Anamnesis sistematis (riwayat ulkus, dsb)
• Kontrol glikemik (GDS)
• Kuesioner
60. Bagaimana mekanisme sepsis oleh karena ulkus DM?
Pasien DM  Ulkus  Disertai kondisi immunocompromised dan ulkus tak tertangani dengan
baik  Port d’ entry infeksi  kuman masuk  reaksi inflamasi lokal dan berkembang menjadi
reaksi inflamasi sistemik karena kontrol infeksinya buruk  bakteremia  Sepsis
61. Apa saja yang perlu dimonitoring dari tatalaksana ulkus DM?
Cardinal sign of infection (demam, pus, nyeri tekan), komplikasi lain (osteomyelitis, sepsis), dan
kadar gula darah, foot care pasien
62. Bagaimana mekanisme aterosklerosis menyebabkan PAD?
Atherosklerosis  plak  gangguan aliran darah  pasokan oksigen dan nutrisi ke jaringan
terganggu  Iskemik  manifestasi klinis PAD
63. Apa saja kelemahan dari jurnal ini menurut anda?
Disini tidak direkomendasikan antibiotik untuk menangani infeksi nya dari golongan apa saja
namun untuk tatalaksana yang lain dan edukasi foot carenya sangat jelas
64. Apakah guideline ini bisa diterapkan dalam praktek klinis di Indonesia?
Sangat bisa terutama untuk edukasi ke pasien dan keluarganya
65. Mengapa edukasi pada pasien ulkus DM harus komprehensif dan melibatkan keluarga dan semua
pihak?
Ulkus DM  komplikasinya dapat berbahaya dan bisa menimbulkan beban psikososial tersendiri
untuk pasien dan keluarga sehingga untuk pencegahan, tatalaksana, dan monitoringnya harus
melibatkan banyak pihak
66. Regimen antibiotik apa yang dapat diberikan untuk pasien ulkus DM?
Di jurnal ini tidak menyebutkan regimen nya bagaimana, tetapi jika pada infeksi akut dapat
diberikan antibiotik yang sensitif untuk staphylococcus aureus, kemudian untuk infeksi kronis
dapat diberikan antibiotik yang sensitif untuk bateri bentuk batang Gram-negatif aerobik dan
bakteri anaerob yang berbentuk kokus Gram positif
67. Mengapa kaki pasien ulkus DM harus dalam keadaan kering?
Untuk mencegah infeksi sekunder
68. Berapa lama jangka waktu tatalaksana ulkus DM menurut jurnal ini?
4-6 minggu tetapi menyesuaikan karena ada beberapa faktor yang dapat memperburuk dan
menghambat wound healingnya
69. Apakah di jurnal ini juga merekomendasikan pemebrian antibiotik topikal?
Tidak, hanya direkomendasikan oral dan parenteral saja menyesuaikan jenis dan kedalaman infeksi.
Untuk topikal nya anti jamur
70. Selain ulkus DM, komplikasi lain dari DM apa saja?
Microangiopathy
Diabetic Neuropathy
Diabetic Retinopathy
Diabetic Nephropathy
Macroangopathy
Coronary Heart disease
Peripheral Arterial disease
Cerebrovaskuler disease

71. Bagaimana cara assesment DM tipe 2?

72. Kalau dari pasien sendiri, apa saja yang perlu dilakukan jika terkena ulkus DM?
71. Bagaimana cara assesment DM tipe 2?
Nilai komplikasinya baik makroangiopati maupun mikroangiopati, kemudian
Nilai status glikemik nya (GDS, HbA1C) dan disertai pemeriksaan penunjang lainnya berdasar
komplikasinya
72. Kalau dari pasien sendiri, apa saja yang perlu dilakukan jika terkena ulkus DM?
•Kontrol rutin ke faskes terdekat
•Melakukan foot care yang baik sesuai edukasi yang diperoleh
•Kontrol gula darah secara teratur
•Gunakan alas kaki yang nyaman daan sesuai ukurannya
JAZAAKUMULLAH
TERIMAKASIH