STROKE NON HEMORAGIK

Nandya Frisca Durai

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

FK UNPAR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA
1
2019
 BAB I. PENDAHULUAN
• Stroke merupakan setiap kelainan otak akibat proses patologik pada
sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan aliran darah ke
otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh
trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak,
perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan
viskositas maupun kualitas darah sendiri.

• Stroke masih merupakan penyebab utama invaliditas kecacatan sehingga

orang yang mengalaminya memiliki ketergantungan pada orang lain –
pada kelompok usia 45 tahun ke atas dan angka kematian yang
diakibatnya cukup tinggi.

2
 …Pendahuluan

• Namun, pengkajian retrospektif terbaru menemukan bahwa

40,9% dari 757 kasus stroke adalah stroke hemoragik. Namun
pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase
mungkin dikarenakan peningkatan kualitas pemeriksaan
seperti ketersediaan CT scan, taupun peningkatan
penggunaan terapeutik agen platelet dan warfarin yang dapat
menyebabkan perdarahan.

3
 …Pendahuluan
• Stroke adalah penyebab kematian dan disibilitas utama,
dengan kombinasiseluruh tipe stroke secara keseluruhan,
stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian
dan urutan pertama penyebab utama disabilitas.

• Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tinggi

terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke iskemik.
Hanya 20% pasien yang mendapatkan kembali kemandirian
fungsionalnya.

4
 BAB II. LAPORAN KASUS
Survey Primer
• Ny. M, 57 tahun
• Vital Sign :
• Nadi : 90 kali/menit, irregular
• Tekanan Darah : 110/60 mmHg
• Pernafasan : 21 x/menit
• Suhu : 36,5 °C
• Airways : Bebas, tidak terdapat sumbatan.
• Breathing : Spontan, 21 x/menit, pola torakoabdominal, pergerakan dada simetris
kanan-kiri, tidak tampak ketertinggalan gerak.
• Circulation : Denyut nadi 98 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup CRT <2’’
• Disability : GCS 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6), pupil isokor  3mm-3mm.
• Exposure : Tampak sesak dan gelisah, skala nyeri 5
 

5
 …survey primer
Evaluasi Masalah
Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus ini
merupakan kasus yang termasuk dalam priority sign
karena pasien datang dalam keadaan sesak dan gelisah.
Pasien diberi label Kuning.
Tatalaksana Awal
Tatalaksana awal pada pasien ini adalah
ditempatkan diruangan non-bedah, pemberian oksigen
nasal canul 3 liter/menit posisi head up 30o, dilakukan
pemasangan akses infus intravena menggunakan cairan
NaCl 20 tetes/menit.
 
6
 ANAMNESIS
Survey Sekunder
Identitas
• Nama : Ny.M
• Usia : 57 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Garuda 8
• Tanggal Masuk RS : 14/11/2019

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 November
2019 di ruang IGD RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya.
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri

7
 …Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 14
November 2019 dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan kelemahan
anggota gerak sisi sebelah kiri sejak 5 jam SMRS saat bangun tidur.
Sebelumnya pasien mengaku kelemahan muncul 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, namun pasien masih dapat beraktifitas, saat pasien terbangun
dini hari pasien merasa tangan dan kaki kiri semakin lemah, pasien juga
merasa sedikit nyeri nyeri kepala. pusing berputar (-), mual, (+) Muntah, (-)
pingsan (-), kejang (-), pandangan mata kabur (-), penglihatan berkurang (-),
demam (-), bicara pelo (-) sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan
terbentur. Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.

8
 …anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat diabetes tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat HT
pada keluarga dan DM disangkal.

9
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Pulmo :
Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang
Inspeksi : Normochest, Simetris +/+, Massa
Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15)
(-), Retraksi (-/-),
Tanda Vital
Frek. Nadi : 90x/menit, iregular, kuat angkat, isi Palpasi : Fremitus Vocal (+/+), Massa
cukup (-),Krepitasi (-)
Tekanan Darah : 110/60 mmHg Perkusi : Sonor (+/+) dikedua lapang paru
Frek. Nafas : 20 x/menit Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki (-/-),
Suhu : 36,5 °C (aksila)
Wheezing (-/-)
 
Kepala : Normocephal
Mata : CA(-/-), SI (-/-), oedema palpebra (-/-) Abdomen
Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), Inspeksi : Cembung, distensi (-), Massa (-),
sekret (-), NCH(-). Jejas (-),
Mulut : Mukosa pucat (-), caries dentis (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) 12 ×/menit
Leher : KGB dan tiroid ttb, JVP tidak ↑
Thorax Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Cor : Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien ttb
Inspeksi : ICtidak trelihat
Palpasi : IC teraba ICS V linea midclav dex
Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Auskultasi : SI-SII tunggal reguler, Murmur(-),
Gallop (-). Pitting Oedem (-/-) 10
 …Pemeriksaan Fisik
― Status Neurologis
Kesadaran: Compos Mentis
Kwantitatif : GCS (E4V5M6 )
o Pemeriksaan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-)/(-)
11
 …Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Nervus Kranialis

 N.I (Olfaktorius)  N.III (Okulomotorius)

Daya pembau : Normal Ptosis : (-)/(-)
 N.II (Optikus) Gerak Mata : Medial, bawah (+)
atas (-)
Daya penglihatan : Normal - Normal
Ukuran pupil : 3mm/3mm
Tajam penglihatan: 6/6 - 6/6
RCL : (+)/(+)
Pengenalan warna: Baik - Baik
Strabismus divergen : (-)/(-)
Diplopia : (-)/(-)

12
 …Pemeriksaan Fisik
 N.IV (Trokhlearis)
Gerak, mata kelateral bawah: (+)/(+)
Strabismus konvergen: (-)/(-)
Diplopia: (-)/(-)
 N.V (Trigeminus)
Menggigit :(+)
Membuka mulut : (+)
Sensibilitas : Atas, tengah dan bawah normal
Reflek kornea :Tidak dilakukan
Reflek bersin : Tidak dilakukan
Reflek maseter : Tidak dilakukan
Reflek zigomatikus: Tidak dilakukan
Trismus : (-)
13
 …Pemeriksaan Fisik
 N.VI (Abdusen)
Gerakan mata ke lateral : (+)/(+)
Strabismus konvergen : (-)/(-)
 N.VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : (+)/(+)
Kedipan mata : (+)/(+)
Mengerutkan dahi : (+)/(+)
Menutup mata : (+)/(+)
Meringis : (+)/(+)
Mengembangkan pipi : (+)/(-)
Lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut : (+)/(-)

14
 …Pemeriksaan Fisik
 N. (VIII) (Vestibulokoklearis)
Mendengar suara berbisik : (+)/(+)
Mendengar detik arloji : (+)/(+)
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan
 N.IX (Glosofaringeus)
Arkus farings : Dalam batas normal
Reflek muntah : (+)
Sengau : (-)
Tersedak : (-) 15
 …Pemeriksaan Fisik
 N. X (Vagus)
Denyut nadi : 90 x/menit
Bersuara : Normal
Menelan : Normal
 N. XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala: (+)
Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : (+)
Atrofi otot bahu : (-)
 N. XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : deviasi ke sinistra
Artikulasi : Jelas
• Menjulurkan lidah: (+) deviasi ke sinistra
16
 …Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5555 3333 5555 3333
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - +
Tremor - - - -

17
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab :
Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 14,8g/dl 11-16 g/dl Normal

Leukosit 9.51/uL 4000-10.000/uL Normal

Trombosit 249.000/uL 150000-450000/uL Normal

Hematokrit 43,8 % 37-54% Normal

Gula darah sewaktu 282 mg/dL <200 mg/dL Normal

Creatinine 1.45 mg/dL 0,17-1,50 mg/dL Normal

Elektrolit      
- Natrium 135 135-148 mmol/L Normal
- Kalium 3,5 3,5-5,3 mmol/L Normal
- Calcium 1,07 0,98-1,2 mmol/L Normal

18
Foto thorax:

• Posisi Posterior-Anterior.
• Trakea berada ditengah
• Inspirasi cukup: >5 costae.
• Sudut costofrenicus: kanan
kiri tajam,
• dan diafragma normal
• Corakan bronkovaskular
normal
• CTR: 45%

19
CT SCAN

20
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik
Strok Non-Hemoragik

Diagnosis Kerja
Diagnosa Klinis:  hemiparese sinistra
Diagnosa Topical:  lesi hemisfer dextra
Diagnosa Etiologi:  Stroke non hemoragic
 
21
 TATALAKSANA
• O2 nasal canul 3 liter/menit
• Elevasi kepala dan badan 30o
• IVFD NaCl 0,9% : 20 Prognosis
tetes/menit
• Ad vitam : dubia ad
• Injeksi. :
• Inj citicoline 3 x 500 mg/IV
bonam
• Inj Ranitidine 2 x 1 amp/IV • Ad sanationam : dubia
• PO : Cartylo 1x1 ad bonam
• Konsul Spesialis Sp.Pd • Ad fungsionam : dubia
ad bonam

22
 BAB III. PEMBAHASAN
•  Telah dilakukan pemeriksaan
pada seorang laki-laki berusia 57
tahun dengan diagnosa klinis
hemiparesis sinistra. Pada pasien
ini, diagnosa dapat ditegakkan
berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesa
didapatkan keluhan utama
kelemahan pada tangan kiri dan
tungkai kiri setelah bangun
pagi,dan sebelumnya mempunyai
keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri.sakit kepala,
adanya mual. Keluhan muncul
setelah pasien bangun tidur pagi.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan motorik didapatkan adanya
kelemahan pada tangan kiri dan tungkai kiri.
Kekuatan motorik ekstremitas superior dan
inferior sinistra mengalami kelemahan dan
tidak ditemukan adanya reflek patologis,
Sehingga dari pemeriksaan fisik dapat
disimpulkan bahwa penderita mengalami
hemiparesis sinistra. Berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka
pada penderita ini didapatkan defisit
neurologik dengan peringatan sebelumnya
dimana 2 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien sudah merasakan kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Serangan ini
muncul pada saat setelah penderita bangun
tidur. Hal ini menunjukkan bahwa penderita
mengalami serangan stroke non hemoragik 23
 …Pembahasan
GEJALA PERDARAHAN INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Bangun tidur
Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri Kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran Menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di Retina ++ -
Papil Edema + -
Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal 24
 …pembahasan

• Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi

klinik gangguan serebral fokal maupun global yang
berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan
penyebab lain selain gangguan vaskular.

25
Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan
seseorang lebih rentan/mudah mengalami
stroke (baik iskemik ataupun hemoragik) …pembahasan
• Adapun yang termasuk faktor • Dari faktor risiko diatas,
risiko dari stroke yang tidak maka dapat disimpulkan
dapat diubah adalah usia tua,
jenis kelamin laki-laki, ras,
bahwa faktor risiko dari
riwayat keluarga, dan riwayat penderita ini adalah
stroke. Sedangkan faktor jenis kelamin laki-laki
risiko dari stroke yang dapat dan yang dapat diubah
diubah adalah hipertensi, adalah merokok
diabetes mellitus, merokok,
alkohol, kontrasepsi oral,
hiperurisemia, dislipidemia

26
Siriraj Score (SS) Versi disederhanakan =
(2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x …pembahasan
sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

• Pada pasien (2.5 x 0) + (2 x 0) + ( 2 x 1)

+ (0.1 x tekanan 60) – (3 x 1) – 12 = -1
Sehingga pada pasien ini Siriraj score nya
adalah -1 yang berarti adanya perdarahan
diotak (Stroke NonHemoragik)
Kesadaran: Sadar = 0; mengantuk,
stupor = 1; semikoma, koma = 2
Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak =
0 ; ya = 1
Tanda-tanda ateroma: tidak ada =
0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina;
klaudikasio intermitten)

Skor> 1 : SH
1 > SS > 1 : perlu pemeriksaan penunjang (CT-Scan)
SS < 1 SNH.
27
 …pembahasan
• Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung
diagnosis stroke dan menyingkirkan diagnosis
bandingnya.
• Laboratorium : darah lengkap, profil pembekuan
darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.
• Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam
diagnosis : CT Scan , MRI

28
 Pasien ke IGD
• evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum (suportif)
• stabilisai jalan napas dan pernapasan,
• stabilisasi hemodinamik/sirkulasi,
• pemeriksaan awal fisik umum,
• pengendalian peninggian TIK,
• penanganan transformasi hemoragik,
• pengendalian kejang,
• pengendalian suhu tubuh, dan
• melakukan pemeriksaan penunjang.
29
 5B pengelolaan pasien Stroke
1. Pernapasan (breath);
2. Darah (blood);
3. Otak (brain);
4. Saluran kemih (bladder);
5. Gastrointestinal (bowel).

30
Terapi medikamentosa pada
penderita ini yaitu infus NaCl …Pembahasan
0,9%, citikolin, ranitidin, dan
cartylo oral . Infus NaCl
diberikan untuk menjaga
keseimbangan cairan dan
elektrolit. Citicolin berfungsi
sebagai metabolik aktivator
(metabolik agent) jaringan
otak yang iskemik (infark
serebral). Ranitidin untuk
mencegah efek samping
citicolin yaitu gangguan
gastrointestinal.
31
 …Pembahasan
• Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan
stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala
Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis
yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi.

32
 Penutupan
Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang laki-laki 32
tahun yang masuk ke IGD rumah sakit dengan keluhan
utama kelemahan anggota gerak kiri sejak 2 hari SMRS dan
memberat sejak pagi SMRS mendadak dan adanya pusing
dan nyeri kepala. Vital sign: Tekanan darah 110/60 mmHg,
Nadi 91 x/menit. Pemeriksaan fisik di dapatkan hemiparesis
sinistra XII serta Siriraj score pasien adalah -1. Pemeriksaan
CT- Scan didapatkan adanya infark hemisfer sinistra.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang dari pasien ini ditegakkan diagnosis
yaitu : Stroke Non Hemoragik.

33
Terimakasih 
34