LAPORAN KASUS

STROKE
HEMORAGIK
Dita Ayu Pertiwi
FAB 118 065

Pembimbing
dr. Widia Hitayani
Pendahuluan

 Stroke: penyebab kematian dan disabilitas utama

 Proses patologik pada sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan aliran
darah ke otak
 Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik > stroke iskemik
 Fakris: usia, laki2, riwayat penyakit (ex: hipertensi, DM), pola hidup kurang baik, dan
status ekonomi sosial yang rendah
 ....Pendahuluan

 Tujuan penatalaksanaan stroke umum:

 Menurunkan morbiditas
 Menurunkan tingkat kematian
 Menurunkan angka kecacatan.
 Penanganan pada jam-jam pertama → mengurangi kecacatan sebesar 30% pada penderita stroke
Laporan Kasus 4

Primary Survey (Ny. J, 51 tahun)

 Vital Sign :
 Tek. Darah : 190/110 mmHg
 Nadi : 135 x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
 Suhu : 39,1 0C (suhu aksila)
 Pernapasan : 23 x/menit, abdominal-torakal
 Airway : bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
 Breathing : spontan, 23x/menit, pernapasan abdominal torakal, pergerakan thoraks simetris kanan &
kiri
 Circulation : tekanan darah 190/110 mmHg, nadi 135 x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
 Disability : GCS (Eye 4,Verbal 1, Motorik 6) pupil isokor +/+ diameter 3mm/3mm
 ....Primary Survey 5

 Evaluasi masalah
 Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus ini merupakan kasus yang
termasuk dalam priority sign karena pasien datang dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kiri dengan diberi label merah.
 Tatalaksana awal
 Tatalaksana awal pada pasien ini adalah ditempatkan di ruang non bedah, head up 30 0, pemberian oksigen nasal kanul 4
liter/menit, dan dilakukan pemasangan akses infus intravena menggunakan cairan NaCl 0,9% 20 tetes/menit
 6
Secondary Survey

Identitas
 Nama : Ny. J
 Usia : 51 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Rantang
 Tgl pemeriksaan : 17 Desember 2019
 7
Anamnesis

 Keluhan Utama : Kelemahan anggora gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak ± 8 jam SMRS, dirasakan
tiba-tiba setelah pasien membersihkan kamar mandi. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala sejak 3
hari SMRS. Muntah (+) sebanyak 3 kali, berisia air bercampur makanan, setiap muntah sebanyak ± 1
gelas aqua. Pasien saat ini tidak dapat berbicara dan tidak dapat mengikuti perintah yagn diucapkan.
Bibir mencong (+) ke sebelah kanan, demam (+), pusing berputar (-), penglihatan kabur (-), kejang (-),
pingsan (-), nyeri dada (-), sesak napas (-), dan nyeri perut (-). Pasien sebelumnya tidak pernah terjatuh
dan terbentur.
 8
....Anamnesis

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), minum alkohol (-). Pasien sering mengkonsumsi makanan
berkolesterol tinggi seperti goreng-gorengan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa sebelumnya. Hipertensi (+)
sejak 1 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol dan minum obat. DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mengetahui
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : E4M6V1
 Vital sign:
 Tekanan Darah : 190/110 mmHg
 Nadi : 135 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
 Suhu : 39,1 0C
 Pernapasan : 23 x/menit, abdominal-torakal
 ....Pemeriksaan Fisik

 Kepala
 Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher
 Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
 ....Pemeriksaan Fisik
 Paru-paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Auskultasi: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), ireguler, murmur (-), gallop (-)
 ....Pemeriksaan Fisik

 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien ttb
 Perkusi: Timpani (+)
 Ekstremitas

 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Edema (-/-)
 13
....Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V1M6

Pemeriksaan selaput otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Lasegue : (-)/(-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)/(-)
 14
....Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Nervus N.III (Okulomotorius)

Kranialis Ptosis : (-)/(-)
N.I (Olfaktorius) Gerak Mata: Normal
Daya pembau : Normal Ukuran pupil : 3mm/3mm
RCL : (+)/(+)
N.II (Optikus) Strabismus divergen : (-)/(-)
Daya penglihatan: Normal - Normal Diplopia: (-)/(-)

Tajam penglihatan: 6/6 - 6/6

Pengenalan warna: Baik - Baik
 15
....Pemeriksaan Fisik

 N.IV (Trokhlearis)
Gerak, mata kelateral bawah: (+)/(+)
Strabismus konvergen : (-)/(-)
Diplopia : (-)/(-)
 N.V (Trigeminus)
Menggigit : Sulit dinilai
Membuka mulut : Sulit dinilai
Sensibilitas : Normal
Reflek kornea : Tidak dilakukan
Reflek bersin : Tidak dilakukan
Reflek maseter: Tidak dilakukan
Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan
Trismus : (-)
 ....Pemeriksaan Fisik 16

 N.VI (Abdusen)
Gerakan mata ke lateral : (+)/(+)
Strabismus konvergen : (-)/(-)
 N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi : Tidak dapat dinilai
Menutup mata : Tidak dapat dinilai
Menggembungkan pipi : Tidak dapat dinilai
Lipatan kulit nasolabial dan sudut mulut : (+)/(-)
 17
....Pemeriksaan Fisik
 N. (VIII) (Vestibulokoklearis)
Mendengar suara berbisik : (+)/(+)
Mendengar detik arloji : Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan
 N.IX (Glosofaringeus)
Arkus farings : Dalam batas normal
Reflek muntah: Tidak dilakukan
Sengau : (-)
Tersedak : (-)
 18
....Pemeriksaan Fisik
 N. X (Vagus)
Bersuara : Pasien tidak dapat berbicara
Menelan : Normal
 N. XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala : (+)
Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : (+)
Atrofi otot bahu : (-)
 N. XII (Hipoglosus)
Artikulasi : Pasien tidak dapat berbicara
Menjulurkan lidah : Tidak dapat dinilai
 Ekstremitas Superior ....Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 5555 2222 5555 2222

Tonus Normotonus Hipertonus Normotonus Hipertonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas + + + +

Nyeri - - - -

Refleks + ↑ + ↑
Fisiologis
Refleks - - - +
Patologis
Tremor - - - -

Tipe Paralisis        
- Spastik - Spastik
Pemeriksaan
Parameter Penunjang Pasien Kadar Normal
Hematologi    
Hb 14,7 g/dl 11,0-16,0 g/dl
Hematokrit 47,7 % 37-54 %
Leukosit 19.330/ul 4.000-10.000/ul
Eritrosit 5,04 juta/ul 3,5-5,5 juta/ul
Trombosit 327.000/ul 150.000-400.000/ul
   
Kimia Klinik
   
Glukosa Sewaktu
121 mg/dl < 200 mg/dl
Creatinin
1,25 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl
CT 4 menit 4-10 menit
BT 2 menit 1-3 menit
HbsAg Negatif Negatif
   
Elektrolit
Natrium 146 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Kalsium 1,13 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L
....Pemeriksaan Penunjang
....Pemeriksaan Penunjang
- Perdarahan di ganglia
basalis kanan, ventrikel
lateral, III, dan IV
- Midline terdesak ke kiri
- Perdarahan ± 30 cc
Diagnosis

 Hemiparesis Sinistra + Afasia Global ec. Stroke Hemoragik

 Hipertensi grade II
Penatalaksanaan
 O2 nasal kanul 4 liter/menit
 Pasang DC
 Pasang NGT
 Infus NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
 Infus Paracetamol 4x1 gram (IV)
 Infus Manitol loading 200 cc (IV) (Maintenance 6x75 cc (IV))
 Inj. Antrain 3x1 gram (IV)
 Inj. Ondansentron 2x8 mg (IV)
 Inj. Ranitidine 2x50 mg (IV)
 Drip Phenitoin 8 ampul dalam 100 cc NaCl 0,9% (habis dalam 30
menit) (Maintenance 3x100 mg (IV))
 25
Prognosis

 Quo ad vitam : Dubia

 Quo ad functionam : Dubia
 Quo ad sanationam : Dubia
Pembahasan

 Anamnesis: keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang dirasakan saat sedang
bekerja. Riwayat sakit kepala, muntah, bibir mencong, demam, dan saat ini tidak dapat
berbicara dan tidak dapat mengikuti perintah.
 Riw. kebiasaan: sering mengkonsumsi makanan kolesterol tinggi
 RPD: hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol serta minum obat teratur.
 Pemeriksaan fisik: pemeriksaan motorik adanya kelemahan pada tangan kiri dan tungkai
kiri, pemeriksaan N. VII didapatkan parese N.VII sinistra. Kekuatan motorik ekstremitas
superior dan inferior sinistra mengalami kelemahan, spastik, hipertonus, dan reflex patologis
babinsky.
 ....Pembahasan

Definisi Stroke (WHO 1996)

Gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global
(menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa
penyebab lain selain gangguan vaskuler.
 ....Pembahasan
UMN LMN
 Physiologic reflex  • Physiologic reflex 
 Pathologic reflex + • Pathologic reflex -
 Muscle tone  • Muscle tone 
 Disuse atrophy
• Waste atrophy
 ....Pembahasan

 Faktor risiko yang tidak dapat diubah:

 Usia tua, jenis kelamin laki-laki, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke.
 Faktor risiko dari stroke yang dapat diubah:
 Hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia.
 GEJALA PERDARAHAN ....Pembahasan
INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Bangun tidur
Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri Kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran Menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di Retina ++ -
Papil Edema + -
Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
 ....Pembahasan

 Hasil CT scan menunjukkan lesi di ganglia basalis kanan

 Ganglia basalis memiliki peran utama dalam fungsi motorik, proses belajar, rutinitas atau
kebiasaan, dan gerakan mata, serta berkontribusi dalam fungsi kognisi dan emosi
 ....Pembahasan
 Tanda & Gejala Stroke Ganglia Basalis Kanan
 Anosognosia
 Hemipirases sinistra
 Ataksia atau ketidakstabilan dalam mengkordinasikan otot-otot
 Kelemahan otot dan rigiditas
 Tremor involunter
 Wajah asimetris
 Gangguan sensasi: rasa kebas pada daerah yang terjadi kelemahan
 Problem bicara
 Gangguan pada mata: gangguan penglihatan ke sisi atas dan samping, defek lapang
pandang, dan ukuran pupil yang asimetris.
 Perubahan kepribadian: depresi, afek dan emosi yang tidak sesuai, frustasi, gugup,
kurang motivasi, serta gelisah
....Pembahasan
 ....Pembahasan
 The perforating branches of the anterior cerebral
artery and recurrent arteries of Heubner (supply
the anterior and inferior heads of the caudate
nucleus, anterior limb of the internal capsule, and
parts of putamen and globus pallidus)
 The anterior choroidal artery and perforating
branches of the supraclinoid branch of the internal
carotid artery go towards the middle of the brain
to supply the medial part of globus pallidus.
 The sphenoidal segment of middle cerebral artery
supplies the body of the caudate nucleus, lateral
globus pallidus, putamen, and dorsal internal
capsule
....Pembahasan
 ....Pembahasan 36
Siriraj Score (SS) Versi disederhanakan = Kesadaran: Sadar = 0;
(2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x mengantuk, stupor = 1;
sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah semikoma, koma = 2
diastolik) – (3 x atheroma) – 12. Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak
= 0 ; ya = 1
 Pada pasien (2.5 x 0) + (2 x 1) + ( 2 x 1) Tanda-tanda ateroma: tidak ada
+ (0.1 x 110) – (3 x 0) – 12 = 3 = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma
= 1 (anamnesis diabetes; angina;
klaudikasio intermitten)
Sehingga pada pasien ini Siriraj score
nya adalah 3yang berarti SH

Skor> 1 : SH
1 > SS > 1: perlu pemeriksaan penunjang (CT-Scan)
SS < -1: SNH
....Pembahasan 37
 38
....Pembahasan

 Penatalaksanaan Pasien di IGD:

 Evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum (suportif)
 Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
 Stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
 Pemeriksaan awal fisik umum
 Pengendalian peninggian TIK
 Penanganan transformasi hemoragik
 Pengendalian kejang
 Pengendalian suhu tubuh
 Melakukan pemeriksaan penunjang
 39
....Pembahasan

5B pengendalian pasien stroke:

1. Pernapasan (breath)
2. Darah (blood)
3. Otak (brain)
4. Saluran kemih (bladder)
5. Gastrointestinal (bowel)
 ....Pembahasan

 Terapi pada pasien

 O2 nasal kanul 4lpm
 Untuk menjaga oksigenasi dalam tubuh sehingga mencegah terjadinya hipoksia
 Pemasangan DC
 Untuk monitoring urin output
 Pemasangan NGT
 Untuk akses pemberian nutrisi yg adekuat
 Infus NaCl 0,9%
 Untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
 Infus Paracetamol
 Antipiretik untuk menurunkan suhu tubuh pada pasien (39,1 C)
 ....Pembahasan
 Infus Manitol
 Untuk mengurangi edema otak
 Injeksi Antrain
 Natrium metamizole: analgetik kuat dan antipiretik yg menurunkan demam dan mempertahankan
suhu tubuh dalam jangka panjajng
 Injeksi Ranitidine
 H2 antagonis yang berfungsi untuk mengurangi produksi asam lambung
 Injeksi Ondansentron
 Antagonis serotonin H-3 untuk mengurangi mual dan muntah
 Injeksi phenitoin
 Untuk mencegah terjadinya kejang. pada pasien stroke dapat menyebabkan gangguan pada aktivitas
elektrik di dalam otak yang dapat mengakibatkan kejang.
 ....Pembahasan
 Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi
adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada
perdarahan intraserebral.

Perburukan edem serebri sering mengakibatkan
deteoriasi pada 24-48 jam pertama.
 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam
24 jam pertama.
 Kejang setelah stroke dapat muncul.
 ....Pembahasan
 Pasien
ini perlu observasi selama 48 jam untuk
memantau apakah ada komplikasi yang muncul
pada pasiennya.
 Dapat dilakukan konsultasi dengan dokter
spesialis bedah saraf apabila ada indikasi untuk
dilakukan operasi yang tergantung pada tingkat
kesadaran, besar dan luas serta letak perdarahan
dan usia.
 ....Pembahasan
 Tindakan bedah pada perdarahan intraserebral berdasarkan EBM:
 Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap kontroversial.
 Tidak dioperasi bila:
 Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.
 Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi
batang otak masih mungkin untuk life saving.
 Dioperasi bila:
 P-asien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan
hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.
 PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika
mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
 ....Pembahasan
 Prognosa
 Bergantung pada skor GCS, penyebab yang mendasari, luasnya perdarahan,
seberapa cepat mendapatkan pengobatan, ukuran dan lokasi les, dan usia pasien.

 Sekitar 33% kasus stroke: mematikan (70% SH, 25%

SNH)
 Stroke pada ganglia basalis memiliki pemulihan secara keseluruhan dibandingkan stroke pada
korteks serebral
Kesimpulan
Telah dilaporkan pasien Ny. J, 51 tahun, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosa hemiparesis sinistra + afasia global e.c. stroke
hemoragik dan hipertensi grade II.

 Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal
(atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

 Penatalaksanaan yang diberikan telah sesuai dengan stroke hemoragik yang bertujuan
evaluasi cepat dan diagnosis, terapi umum (suportif), stabilisai jalan napas dan pernapasan,
stabilisasi hemodinamik/sirkulasi, pemeriksaan awal fisik umum, pengendalian peninggian
TIK, penanganan transformasi hemoragik, pengendalian kejang, pengendalian suhu tubuh,
dan melakukan pemeriksaan penunjang.. Pasien dikonsulkan ke bagian bedah saraf dan
dianjurkan untuk di observasi di ICU.

 Saran pada pasien ini dapat diberikan obat hipertensi seperti beta bloker, injeksi asam
traneksamat untuk mengurangi perdarahan, dan dilakukan pembedahan.
Daftar Pustaka
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline
Stroke 2011. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta,
2011.
2. Nasissi, D.. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.
3. [diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]
4. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological
Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.
5. Tsementzis, Sotirios. A Clinician’s Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology
and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.
6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4.
Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill:
New York, 2005.
7. Basal Ganglia Stroke accessed on
https://patienteducation.osumc.edu/Documents/BasalGangliaStroke.pdf