Data umum klien

• No. Reg : 33.43.45

• Initial : Ny. I
• Alamat : Bulujaya
• Diagnose medis : Post Op Mioma Uteri
Masalah Utama
• Keluhan utama : Nyeri
• Riwayat keluhan utama : klien pernah dirawat di RS
Maryam 1 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama,
nyeri dirasakan sejak 1 minngu yang lalu dan semakin
memberat.
• Mulai timbulnya : 1 bulan yang lalu
• Sifat keluhan : Hilang timbul
• Lokasi keluhan : Perut bagian bawah ( Tengah rongga
panggul )
• Faktor pencetus : Post operasi Mioma Uteri
• Keluhan lain : Pusing
• Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Lemah
• Usaha klien untuk mengatasinya: Beristirahat
Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
• Usia menarche : 14 tahun
• Siklus haid : 20-22hari
• Durasi haid : 5hari
• Klien mengatakan dismenora saat haid
• Metode kontrasepsi terakhir : Tidak Ada
• Status obstetri : P:0 A:0
• Riwayat persalinan : Ibu tidak pernah melahirkan

Obyektif:
• PAP smear terakhir (tgl dan hasil): tidak dilakukan
• Tes serologi (tgl dan hasil) : tidak dilakukan
 
 
Makanan dan Cairan

Subyektif:
• Masukan oral 4 jam terakhir : bubur dan lauk pauk,
klien tidak mengeluh mual/muntah, nafsu makan baik.
• Pola makan: teratur
• Frekuensi : 3x/hari
• Komsumsi cairan : 8-10 gelas/hari
Obyektif:
• BB: 55kg
• TB: 161cm
• Turgor kulit: elastis
• Membran mukosa mulut: lembab
Eliminasi
Subyektif:
• Frekuensi Defekasi: 2x/hari
• Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan laktasif
• Waktu Defekasi terakhir: pagi
• Frekuensi berkemih:penggunaan kateter urine
• Karakter urine:450 cc/ 8jam, warna kuning, bau khas urin.
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: klien mengatakan tidak
mengalami kesulitan berkemih.
• Riwayat penyakit ginjal: klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit ginjal
• Penyakit kandung kemih : klien mengatakan tidak memiliki
penyakit kandung kemih
• Penggunaan diuretik: klien mengatakan tidak menggunakan
diuretik
Obyektif :
• Pemasangan kateter : klien terpasang kateter jumlah
urine : 750cc/8jam
• Bising usus : 16x/menit
• Konsistensi feces : lunak
• Warna Feces : kuning kecoklatan
• Haemoroid : klien mengatakan tidak memiliki
hemoroid
• Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba): kandung
kemih klien tidak teraba
Aktivitas /istirahat

Subyektif:
• Pekerjaan : klien mengatakan pekerjaannya
IRT
• Hobby : memasak, menonton tv dan
membersihkan
• Klien mengatakan selama di rumah sakit
istirahatnya cukup
Obyektif
• Status neurologis: komposmentis
• GCS: 15 (M:6, V:5, E:4)
• Pengkajian neuromuskuler: klien mengatakan tidak memiliki
masalah neuromuskular
• Rentang pergerakan sendi (ROM) : ROM aktif
• Derajat kekuatan otot : 5 (penuh)
• Kuku (warna) : kuku klien berwarna pink muda
• Tekstur : tekstur kuku klien keras
• Membran Mukosa: membran mukosa klien lembab
• Konjungtiva : konjungtiva klien tidak anemis
• Sklera : sklera klien berwarna putih
Hygiene
Subyektif :
• Kebersihan rambut : rambut klien bersih, klien keramas 3x
seminggu
• Kebersihan badan : badan klien bersih, klien mandi 2x
sehari
• Kebersihan gigi/mulut : gigi klien bersih, tidak terdapat karies,
mulut klien tidak berbau
• Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku tangan dan kaki klien
bersih, kuku klien tidak panjang
Objektif :
• Cara berpakaian : cara berpakaian klien rapi dan bersih
• Kondisi kulit kepala : kondisi kulit kepala klien bersih, tidak
terdapat ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
• Riwayat penyakit jantung :klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit jantung
• Riwayat reumatik :klien mengatakan memiliki riwayat
reumati
Obyektif :
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 60x/menit
• Irama (teratur/tidak teratur) : irama teratur
• Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : kualitas kuat
• Ekstremitas :
• Suhu (hangat/akral dingin) : suhu kulit hangat
• Varises (ada/tidak ada) : varises tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
• Lokasi : perut bagian bawah
• Intensitas (skala 0-10) :6
• Frekuensi : hilang timbul
• Durasi : 1-2 menit
• Faktor pencetus : Post operasi kista ovarum dan
mioma
• Cara mengatasi : berbaring
Obyektif :
• Klien tampak meringis, klien tampak memegang
area yang nyeri
Terapi dan pengobatan
• Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
• Asam mefenamat 500 mmg 3x1/hari.
• Ketorolac 1 amp/1 mg/6jam/IV
• Meloxicam supp I/rectal
• Cefadroxil 1 tab 3x1/hari
 KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif ( DS) Data Obyektif (D0)
1) Klien mengatakan nyeri 1 minggu 1) Klien tampak meringis
yang lalu 2) Skala nyeri 6 (sedang)
2) Klien mengatakan telah operasi 3) Klien tampak memegang area yang
pengangkatan kista dan kandungan nyeri
3) Klien mengatakan nyeri pada perut 4) Tanda-tanda vital
bagian bawah TD : 110/80
- Pengkajian nyeri N : 60x/menit
P : Post operasi Kista ovarium, mioma P : 22x/menit
uteri S : 36,20C
Q : tertusuk-tusuk 5) Hasil leb :
R : perut bagian bawah RBC 5.04 x103/µL L
T : hilang timbul HGB 15.1 g/dL
4) Klien mengatakan kekurangan 6) Klien tampak sulit menggerakan
energy untuk bergerak perut
5) Klien mengatakan kesulitan 7) Klien tampak lemas
beraktivitas karena akan
memperberat nyerinya
6) Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah
 ANALISA DATA
Data Kemungkinan Masalah Keperawatan
Penyebab
DS : agens cedera fisik Nyeri akut berhubungan
1) Klien mengatakan nyeri memberat 1 (prosedur bedah) dengan agens cedera
minggu yang lalu fisik (prosedur bedah)
2) Klien mengatakan telah operasi Domain : 12 .
pengangkatan kista dan kandungan Kenyamanan
3) Klien mengatakan nyeri pada perut Kelas : 1 . kenyamanan
bagian bawah Fisik
4) Pengkajian nyeri Kode : 00132
P : Post operasi Kista ovarium, mioma
uteri
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
T : hilang timbul
DO :
5) Klien tampak meringis
6) Skala nyeri 6 (sedang)
7) Klien tampak memegang area yang
nyeri
DS : nyeri akut Intoleran aktivitas
1) Klien mengatakan berhubungan dengan
kekurangan energy untuk nyeri akut
bergerak Domain : 4 . Aktivitas /
2) Klien mengatakan Istirahat
kesulitan beraktivitas karena Kelas : 4 . Respons
akan memperberat nyerinya Kardiovaskular /
3) Klien mengatakan nyeri Pulmonal
pada perut bagian bawah Kode : 00092
DO :
 RBC 5.04 x103/µL L
 HGB 15.1 g/dL
 TTV :
TD : 120/80
N : 60x/menit
P : 22x/menit
S : 36,20C
 Faktor resiko: luka post op Resiko infeksi
 Prosedur invasive : berhubungan dengan
klien tampak luka post op
terpasang urine Domain : 11.
kateter , infus RL28 Keamanan /
tpm Perlindungan
 Pembedahan Kelas : 1. Infeksi
Kode : 00004
Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut setelah dilakukan 1) Monitor tanda-
berhubungan dengan tidakan keperawatan tanda vital
agens cedera fisik selama 3x24 jam maka 2) Kaji secara
(prosedur bedah) di harapkan nyeri komprensif nyeri :
Domain : 12 . teratasi : lokasi, karakteristik
Kenyamanan kriteria hasil : dan durasi
Kelas : 1 . 1) Menggunakan 3) Ajarkan teknik
kenyamanan Fisik skala nyeri untuk relaksasi
Kode : 00132 mengidntifikasi 4) Kolaborasi tentang
tingkat nyeri pemberian obat
2) Melaporkan bahwa  Ketorolac1 amp/ 8
nyeri berkurang jam/ IV
 Asam mefenamat
500 mmg 3 3x1/hari
Intoleran aktivitas Setelah dilakukan 1) Ciptakan lingkungan
berhubungan dengan tindakan keperawatan yang aman untuk dapat
nyeri akut selama 3x24 jam pasien melakukan pergerakan
Domain : 4 . Aktivitas / bertoleransi terhadap otot secara berkala
Istirahat aktivitas. sesuai dengan indikasi
Kelas : 4 . Respons Kriteria Hasil : 2) Berikan kesempatan
Kardiovaskular / 1) Mampu melakukan keluarga untuk terlibat
Pulmonal aktivitas sehari-hari dalam aktivitas dengan
Kode : 00092 secara mandiri cara yang tepat
2) Keseimbangan 3) Anjurkan pasien
aktivitas dan istirahat mengungkapkan
perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan
yang dialami
4) Ciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
(Misalnya : bersih,
berventilasi, santai)
5) Kolaborasi tentang
pemberian obat
 Sulfate ferrous 300 mg
1x1/hari
Resiko infeksi Tujuan : Setelah 1) Monitor tanda-tanda
berhubungan dengan dilakukan tindakan vital
luka post op keperawatan selama 2) Tingkatkan intake
Domain : 11. Keamanan 3x24 jam diharapkan nutrisi yang tepat
/ Perlindungan resiko infeksi tidak 3) Cuci tangan
Kelas : 1. Infeksi terjadi. sebelum dan
Kode : 00004 Kriteria hasil : sesudah kegiatan
1) Tidak ada tanda- perawatan pasien
tanda infeksi (Rubor, 4) Berikan terapi
Dolor, Kalor, Tumor, antibiotic yang
Fungsiolaesa) sesuai
2) TTV stabil/normal  Ceftriaxone1 gr/12
jam/IV
 Implementasi Dan Evaluasi
IMPLEMENTASI
1)  Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :TTV
TD : 120/80 mmHG
N :82 x/menit
R : 18 x/mnt
S :36,8oC
2) Mengkaji secara komprensif nyeri :
lokasi, karakteristik dan durasi
Hasil :Pengkajian nyeri
P : ketika bergerak
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : perut bagiian bawah
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
3) Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : pasien melakukan relaksasi napas
dalam, dan melaporkan nyeri berkurang
Penatalaksanaan pemberian obat
Ketorolac 1 amp/IV
Asam mefenamat 500 mg / Oral
EVALUASI
S :Pasien mengatakan nyeri berkuraang,
pada daerah luka post op pada abdomen
bagian bawah, skala 6
O : TTV
TD : 120/80 mmHG
N :82 x/menit
R : 18 x/mnt
S :36,8oC
Skala nyeri :
P : ketika bergerak
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : perut bagiian bawah
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri hilang timbul
A :masalah nyeri akut belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji secara komprensif nyeri : lokasi,
karakteristik dan durasi
3) Kolaborasi tentang pemberian obat
1) Menciptakan lingkungan yang aman S :klien mengatakan nyaman dengan
untuk dapat melakukan pergerakan lingkungannya
otot secara berkala sesuai dengan Klien mengatakan lemas, dan masih
indikasi susah untuk bergerak karna kurang
Hasil :lingkungan aman dan terdapat tenaga
bantal di setiap sisi klien O :klien tampak lemas
2) Memberikan kesempatan keluarga A :masalah intoleransi aktivitas belum
untuk terlibat dalam aktivitas teratasi lanjutan intervensi
Hasil :keluarga selalu membantu pasien P : lanjutkan intervensi
untuk melakukan mobilisasi 1) Berikan kesempatan keluarga untuk
3) Menganjurkan pasien terlibat dalam aktivitas dengan cara
mengungkapkan perasaan secara yang tepat
verbal mengenai keterbatasan yang 2) Anjurkan pasien mengungkapkan
dialami perasaan secara verbal mengenai
Hasil :pasien mengatakan susah keterbatasan yang dialami
melakukan m 3) Ciptakan lingkungan yang optimal
obilisai, karna nyeri pada post op, dan pada saat mengkonsumsi makan
masih merasa lemah (Misalnya : bersih, berventilasi,
4) Menciptakan lingkungan yang santai)
optimal pada saat mengkonsumsi 4) Kolaborasi tentang pemberian
makan obatSulfate ferrous 300 mg 1x1/hari
Hasil : ruangan memiliki ventilasi
jendela, dan setiap bad memiliki
sampiran, pasien merasa nyaman
5) Kolaborasi tentang pemberian obat
Hasil :Sulfate ferrous 300 mg 1x1/hari
1) Memonitor tanda – tanda vital S :pasien mengatakan selalu
Hasil :TTV menghabiskan makanannya, pasien
TD : 120/80 mmHG tidak mersakan panas atau pun
N :82 x/menit pembengkakan pada area luka
R : 18 x/mnt O : TTV
S :36,8oC TD : 120/80 mmHG
2) Meningkatkan intake nutrisi yang N :82 x/menit
tepat R : 18 x/mnt
Hasil :pasien makan bubur saring, S :36,8oC
dengan sayur dan lauk yang lunak A :masalah resiko infeksi belum
sperti tahu, porsi dihabiskan teratasi
3) Mencuci tangan sebelum dan P :lanjutkan intervensI
sesudah kegiatan perawatan pasien 1) Monitor tanda-tanda vital
Hasil :tangan tampak bersih 2) Tingkatkan intake nutrisi yang
4) Penatalaksanaan pemberian tepat
antibiotic 3) Berikan terapi antibiotic yang
Ceftriaxone1 gr /IV sesuai
Ceftriaxone1 gr/12 jam/IV