REFLEKSI KASUS

“SOL”
Oleh :
Harimas Dwi Putra - 30101607661

Pembimbing Klinik :
dr. Hj. Durotul Djannah, Sp.S

KEPANIETRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKI ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
PERIODE 28 DESEMBER 2020 – 24 JANUARI 2021

Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gubug
No. RM : 01-42-xx-xx
Rawat Inap : Bangsal Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS : 4 Januari 2021
Tanggal Keluar RS : 10 Januari 2021

1 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan Utama : Nyeri Kepala, Badan Lemas
• Onset : Kronis Progresif
• Kronologi : Pasien pertama dirawat di RSWN pada bulan Agustus 2020 karena ulkus
diabetik. Setelah keluar dari RS, pasien sempat mengalami kejang. Sekitar 1,5 bulan
yang lalu, pasien mengeluhkan kepala nyeri dan berputar secara tiba tiba serta badan
lemas. Pasien mengeluhkan tidak bisa bangun dari posisi tidur, dan apabila berjalan
terasa seperti ingin jatuh karena terasa seperti berputar. Saat hari pertama perawatan di
RS, pasien mengeluhkan kejang selama 2 menit. Tidak didapatkan adanya kelemahan
anggota gerak (-), bicara pelo (-), penurunan kesadaran (-), gangguan penglihatan (-),
gangguan BAB (-), namun pasien mengeluhkan sulit BAK sehingga dipasang kateter.

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• Kualitas : Nyeri kepala berputar (semakin lama semakin berat) pasien sulit untuk
bangun dari posisi tidur dan sulit berjalan
• Kuantitas : ADL sering dibantu oleh orang lain
• Faktor memperberat : saat bangun dari posisi tidur (mencoba untuk duduk)
• Faktor memperingan : berbaring / posisi tidur
• Keluhan lain : Kejang saat hari pertama perawatan di RS

2 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Kejang : diakui (4 bulan SMRS, setelah rawat inap
DM tipe II)
• Riwayat Trauma/Jatuh : disangkal
• Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : diakui (terakhir rawat inap 5 bulan
SMRS dengan ulkus diabetikum)
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Penyakit Infeksi : disangkal

3 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Sakit Serupa : disangkal
• Riwayat Tekanan Darah Tinggi : disangkal
• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Epilepsi : disangkal

4 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Anamnesis
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat Merokok : disangkal
• Riwayat Minum Alkohol : disangkal
• Riwayat Olahraga : jarang dilakukan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien rawat inap dengan BPJS

5 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
04/01/2021
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 °C

6 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Kepala : bentuk mesocephal, simetris, jejas (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
eksoftalmus (-/-), secret (-/-)
• Telinga : secret/darah (-/-), deformitas (-/-)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
• Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (+), pucat (+), lidah kotor (-), papil
lidah atrofi (-), lidah tremor (-)
• Leher : JVP tidak meningkat, limfonodi dan kelenjar tiroid tidak
membesar
• Ekstremitas : Akral dingin (-), CRT < 2 detik
7 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id
Pemeriksaan Fisik
Status Psikiatrik
• Penampilan : sesuai usia, perawatan diri cukup
• Kesadaran : jernih
• Afek : appropriate
• Psikomotor : normoaktif
• Proses pikir
- Bentuk : realistik
- Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
- Arus : koheren
• Insight : baik

8 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis

GCS : E4M6V5
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : +/+
Kaku Kuduk: -

9
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Ekstremitas
AtasMOTORIK Dex. Sin. SENSIBILITAS Dex. Sin.
Pergerakan + + Taktil + +
Kekuatan 5 5 Nyeri + +
Tonus + + Tidak Tidak
Thermi
dilakukan dilakukan
Tropi eutropi eutropi
Diskriminasi 2 Titik + +

REFLEX Dex. Sin.

Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -

9
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Ekstremitas
Bawah
MOTORIK Dex. Sin. SENSIBILITAS Dex. Sin.
Pergerakan + + Taktil + +
Kekuatan 5 5 Nyeri + +
Tonus + + Tidak Tidak
Thermi
Tropi eutropi eutropi dilakukan dilakukan
Klonus - - Diskriminasi 2 Titik + +

REFLEX Dex. Sin.

Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -

10
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis : Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Cranialis Dextra Sinistra
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu dbn dbn
N. II (Opticus)  
Daya Penglihatan dbn dbn
Lapang Pandang dbn
Fundus Oculi dbn dbn
N. III (Oculomotorius)    
N. IV (Trochlearis)    
N. VI (Abducens)    
Pergerakan Bola Mata dbn dbn
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
Strabismus - -
Diplopia - -

1 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
N. V (Trigeminus)    
Sensibilitas Muka Dbn Dbn
Membuka Mulut Dbn Dbn
Menggerakkan Rahang Dbn Dbn
Menggigit Dbn Dbn
Kornea Dbn Dbn
N. VII (Facialis)    
Mengerutkan Dahi Dbn Dbn
Menutup Mata Dbn Dbn
Menggembungkan Pipi Dbn Dbn
Lipatan Nasolabial Dbn Dbn
Meringis Dbn Dbn
Mencucukan Bibir Dbn Dbn
Pengecapan 2/3 anterior Lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
N. VIII (Vestibulocochlearis)    
Weber Test  tidak dilakukan tidak dilakukan 
Rinne Test  tidak dilakukan  tidak dilakukan
Swabach Test  tidak dilakukan tidak dilakukan 
N. IX (Glossopharyngeus)    
Pengecapan 1/3 posterior lidah  tidak dilakukan  tidak dilakukan
Arkus Faring  - -
N. X (Vagus)    
Berbicara Dbn  Dbn
Menelan Dbn  Dbn

N. XI (Acessorius)    
Mengangkat Bahu  Dbn Dbn
Memalingkan Kepala  Dbn Dbn
N. XII (Hypoglossus)    
Pergerakan Lidah Dbn Dbn
Tremor Lidah - -

13 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium Klinik (04/01/2021)
KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Sewaktu H 127 75 – 110 mg/dL
Kolesterol Total H 204 <200 mg/dL

ELEKTROLIT Hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium (Na) L 130.0 135 – 147 mg/dL
Calsium (Ca) L 7.8 8.8 – 10.8 mg/dL

14
Pemeriksaan Fisik
DARAH RUTIN Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin L 13.0 13.2 – 17.3 g/dL
Leukosit H 12.48 3.80 – 10.60 ribu/µL
Eritrosit L 4.3 4.4 – 5.9 juta/µL

HITUNG JENIS LEUKOSIT Hasil Nilai Rujukan Satuan

Limfosit % L 21.2 25 – 40 %

15
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan  Tampak lesi hipodens luas finger
Brain like di lobus frontalis kanan 
Tanpa LESI HIPODENS LUAS DI
Kontras LOBUS FRONTALIS KANAN
DISERTAI EFEK MASSA,
CURIGA ADA SOL
 Tampak lesi hipodens di kapsula
eksterna kiri  INFARK DI
KAPSULA EKSTERNA KIRI

16 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Assessment
Skor Gajahmada
Nyeri kepala (-)
Penurunan kesadaran Stroke Non
(-) Hemoragik
Refleks Babinski
(+)

17
Assessment
Skor Sririraj
No. Kriteria Penilaian Indek Skor
s
1. Kesadaran 0 (GCS 15) X 2,5 0
2. Muntah 0 (Tidak) X2 0 Stroke Non
3. Nyeri kepala 1 (Tidak) X2 2 Hemoragik
4. Tekanan darah diastol 90 X 0,1 9
5. Ateroma 1 (ya DM tipe X -3 -3
2)
6. Konstanta -12
HASIL -4

18
Assessment
I . Diagnosis Neurologis
Diagnosis Klinis : Cephalgia dengan observasi kejang
Diagnosis Topis : Intracerebral
Diagnosis Etiologi : SOL (massa dengan gambaran finger
like)

II. Diagnosis Tambahan

DM dengan Dislipidemia

17
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Citicolin inj. 3 x 1 amp iv
Omeprazol 2 x 1 iv
Tramadol 3 x 1 amp iv
Mecobalamin 1 x 1 amp iv
Anemolat 1 x 1 p.o
Paracetamol 1 x 1 p.o
Ceftriaxon 2 x 1 gr p.o

18 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

Penatalaksanaan
Non - Medikamentosa
Pembedahan (konsultasi ke spesialis Bedah Saraf)

19 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id

 terima
kasih

20 Fakultas Kedokteran www.unissula.ac.id