Konsep Perawatan

Luka

Rycco Darmareja, S.Kep., Ners

Review Anatomi & Fisiologi Kulit

1. Epidermis
2. Dermis
3. Subcutis/
Jaringan lemak
  Protection  Protection  Absorption of
 Protection  Regulation of
against pressure against active agents
 Protection against chemicals microbes circulation and
against cold, and friction temperature
heat, radiation

7 9
2 3
1 4 5 8
10

6 6

 Protection against loss of  Sense of pressure, touch, pain and

temperature and water temperature
 Definisi Luka

Terganggunya suatu kontinuitas dari struktur bagian

tubuh yang bisa diakibatkan oleh berbagai trauma
baik secara mekanik, panas, kimia, radiasi atau invasi
dari mikroorganisma patogen
(Smeltzer & Bare, 2008)
 Penyebab

• Trauma benda tajam atau tumpul,

• Ledakan,
• Zat kimia,
• Perubahan suhu,
• Sengatan listrik,
• Gigitan hewan.
Penilaian Luka

Keterangan :
I. Dasar luka
II. Tepi luka
III. Kulit sekitar luka
IV. Eksudat luka
 Jenis Luka

Berdasarkan terminologi luka

●
● Luka Akut → masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang normal
●
● Luka kronis → mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan → 3 - 8 minggu tidak
mengalami perbaikan

Penyebab luka (non-mekanis)

●
● Luka akibat zat kimia, termik, radiasi atau sengatan listrik
 Penyebab luka (mekanis)

●
● Vulnus Scissum / Luka Insisi → akibat interaksi dengan suatu benda tajam pada bagian tubuh tertentu. → luka pembedahan
●
● Vulnus Abrasio / Abrasi → akibat kerusakan membran mukosa kulit → penggunaan obat-obatan atau kosmetik tertentu
yang merangsang pengelupasan kulit
●
● Vulnus Contusum / Kontusio → akibat adanya aliran darah yang terhambat pada suatu bagian tubuh tertentu tanpa adanya
bagian yang terbuka, → pendarahan bawah kulit (ecchymose), dan hematom
●
● Vulnus laceratum / Laserasi → robekan kulit atau otot yang disebabkan oleh goresan atau gesekan dengan benda lain
(terkontaminasi oleh kotoran, dan debu).
●
● Vulnus punctum/ luka tusuk → kecil di bagian luar, namun besar di bagian dalam luka
●
● Vulnus Seloferadum → luka tembark, bagian tepi tampak kehitaman
●
● Vulnus Morcum / Luka Gigitan → tidak jelas bentuk lukanya,
●
● Luka tekan (pressure wound) → Luka yang terjadi akibat penekanan yang terus menerus pada bagian tubuh tertentu →
biasanya pada daerah penonjolan tulang (bony prominence)
 Klasifikasi Luka :
Penampilan
Pink (Epitelisasi). Merah (Granulasi). Klinis

Hitam (Nekrotik). Kuning (Slough). Hijau (Terinfeksi).

 Penyembuhan Luka

Jaringan yang rusak/ cedera → regenerasi sel/

pembentukan jaringan parut → mengisi
daerah kerusakan → integritas struktural
kembali pulih
 Penyembuhan Luka

• Ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang

berurutan → sel bersama-sama berinteraksi,
melakukan tugas & fungsi normal.

• Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara

struktur anatomi, fungsi dan penampilan.
Fase Penyembuhan Luka

Fase
Remodelling
atau Maturasi
Fase Proliferasi
21 hari-1 tahun).
atau
Rekonstruksi
(5-24 hari).
Fase Koagulasi
dan Inflamasi
(0-3 hari).
 Fase Koagulasi dan Inflamasi

• Sejak terjadinya luka sampai kira – kira hari ketiga.

• Tujuan utama
– menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda
asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya
proses penyembuhan.
• Respon jaringan rusak:
– Histamin dilepas-vasodilatasi p.d-aliran darah meningkat-timbul
sensasi merah, bengkak, panas dan tidak nyaman
• Respon pertahanan
– Polimorf dan makrofag keluar dari kapiler dan masuk ke luka. Polimorf
melindungi luka dari bakteri sedang makrofag membersihkan luka.
 terputusnya continuitas jaringan kulit,
pembuluh darah

Reaksi Inflamasi perdarahan area luka Reaksi Hemostasis

Sel mast dalam jaingan ikat Reaksi Aktivitas Seluler mekanisme penghentian pendarahan

produksi serotonin dan melepaskan dan Agresi platelet, penyempitan pembuluh

histamin mengaktifkan sitokin Vasokontriksi fibrin dan trombin darah
→ laju aliran darah ↓

permeabilitas kapiler ↑ pembentukan clotting

Epidermal
Epidermal Growth
Growth Factor
Factor (EGF),
(EGF),
Insulin-like
Insulin-like Growth
Growth Factor
Factor (IGF),
(IGF),
Plateled-derived
Plateled-derived Growth
Growth Factor
Factor
eksudasi cairan, vasodilaasi (PDGF)
(PDGF) dan
dan interaksi serabut kolagen trombosit
setempat Transforming
Transforming Growth
Growth Factor
Factor beta
beta Sumbat trombosit dan elmen sub tersangkut pada
(TGF-β)
(TGF-β) endothelial dengan darah kolagen

edema dan pembengkakan

daya kemotaksis pelepasan zat merekatkan
tromboksan dan ADP trombosit-
trombosit
membantu mencerna lekosit menembus dinding
bakteri dan kotoran luka pembuluh darah
membentuk benang-
thrombus merah
anyaman benang fibrin

Fagositosis oleh
makrofag menjaring sel- membentuk
sel darah bekuan darah

Sintesa kolagen pembentukan jaringan pelarutan tissue typer

Fibrinolisis bekuan darah plasminogen act (tPA)
granulasi bersama fibroblas
 Fase Proliferasi atau Rekonstruksi

• Disebut juga fase fibroplasia (proses proliferasi

fibroblast)
• Hari ke 3-24 (akhir minggu ke tiga)
• Makrofag merangsang terbentuknya fibroblast
yang mendasari terbentuknya kolagen dan
pembuluh darah baru.
 Sel mesenkim

mukopolisakarida, asam
aminoglisin, dan prolin

membentuk serat kolagen

menautkan tepi luka kontraktilitas miofibroblast

Pembentukan dan
penghancuran serat
kolagen

luka di penuhi sel radang, fibroblast mengeluarkan kreatinocyte

jaringan granulasi Epitelisasi
fibroblast dan kolagen growth factor (KGF)

jaringan kemerahan dengan

permukaan bergelombang angiogenesis pembentukan barier yang menutupi
halus permukaan luka

transportasi oksigen
pembentukan pembuluh kapiler baru
dan nutrisi ↑

lepasnya epitel tepi luka (sel basal)

migrasi ke permukaan luka tempat lama di isi oleh sel baru

Cells of Wound Healing.
Fase Remodelling
atau Maturasi

• Fase yang terakhir dan terpanjang pada proses

penyembuhan luka.
• Dimulai pd mgg ke 3 dan berakhir – 1 thn atau lebih.
• Akhir dari penyembuhan didapatkan parut luka yang
matang yang mempunyai kekuatan 80 % dibanding kulit
normal.
• Tujuan : menyempurnakan terbentuknya jaringan baru
mjd jaringan penyembuhan yg baru yg kuat dan bermutu
• Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi,
• Warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena
pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen
bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
• Kolagen muda (gelatinous collagen) berubah menjadi
kolagen yang lebih matang (proses re-modelling).
Tipe Penyembuhan Luka
Primary
intention
healing

Secondar
y
intention
healing

Tertiary
intention
healing
Primary intention healing

• Sedikit jaringan yang hilang

• Kedua tepi luka saling
berdekatan dan
berhadapan.
• Tepi luka dilekatkan oleh
jahitan, clip, tape.
• Jarang menimbulkan scar.
 TEHNIK PENUTUPAN

SUTURE

STAPLER
Secondary intention healing

• Hilangnya sebagian/ seluruh

jaringan (partial atau full
thickness)
• Tepi luka tidak berdekatan
• Luka menutup melalui proses
granulasi, pembentukan scar,
reephitelisasi.
Tertiary intention healing
• Luka dibiarkan terbuka
untuk sementara
(untuk mengeluarkan
eksudat)
• Luka yang memerlukan
tindakan bedah
tambahan dalam
proses penyembuhan
Faktor yang Memperngaruhi Penyembuhan Luka

Koagulasi
●
● Adanya kelainan pembekuan darah (koagulasi) → hemostasis gagal → inflamasi terhambat

Gangguan sistem Imun (infeksi,virus);

●
● Sistem daya tahan tubuh, baik seluler maupun humoral terganggu, → pembersihan kontaminasi dan jaringan mati serta penahanan infeksi tidak berjalan baik.

Gizi (kelaparan, malabsorbsi),

●
● Gizi kurang juga:  mempengaruhi sistem imun.

Penyakit Kronis;
●
● Penyakit Diabetes menglami gangguan pada pembentukan kapiler

Kebersihan diri/Personal Hygiene

●
● Kuman setiap saat dapat masuk melalui luka bila kebersihan diri kurang.

Vaskularisasi
●
● vaskularisasi kurang baik proses penyembuhan membutuhkan waktu lama.

Ketegangan tepi luka

●
● pada daerah yang tight (tegang) penyembuhan lebih lama dibandingkan dengan daerah yang loose.
Masalah yang terjadi pada Luka

• Perdarahan
– Adanya pendarahan disertai dengan perubahan tanda vital
• Infeksi
– Terdapat tanda Kalor, Dolor, Rubor, Tumor, dan Fungsionalaesa.
Terdapat peningkatan leukosit
• Dehiscene
– Pecahnya luka sebagian atau seluruhnya akibat kegemukan, kurang
nutrisi, trauma
• Eviceration
– Menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui luka →
terjadi akibat luka tidak segera menyatu
Asuhan Keperawatan
Pada Masalah Luka

Rycco Darmareja, S.Kep., Ners

Pengkajian

• Penampilan luka
• Perdarahan, proses inflamasi,
• Perbaikan luka (granulasi jaringan), scar
• Drainase, pembengkakan dan bau tidak sedap
• Nyeri pada daerah luka
 Diagnosa Keperawatan

Masalah / Problem Faktor Yang berhubungan / Batasan Karateristik

(P) Etiologi (E) Sign & Symptom (S)
Resiko Infeksi Faktor resiko (penyakit kronis, 1. Adanya faktor resiko
pengetahuan kurang, pertahanan 2. Luka terbuka
tubuh tidak adekuat, trauma 3. Tampak kemerahan pada luka
jaringan, penurunan hemoglobin,
dsb)

Nyeri Akut Cidera (biologis, zat kimia, fisik 1. Perubahan nafsu makan, tekanan
maupun psikologis) darah,
2. Diaforesis, meringis, gelisah
3. Melindungi daerah nyeri, sulit tidur

Kerusakan Faktor Mekanis (robekan/ luka) 1. Kerusakan lapisan kulit

Integritas Kulit Medikasi, zat kimia, radiasi, 2. Gangguan permukaan kulit
imobilisasi
Intervensi dan Implementasi

• Merawat luka dengan teknik steril

• Cegah kontaminasi silang
• Observasi kondisi luka
• Kolaborasi pemberian antibiotik
Evaluasi Keperawatan

• Evaluasi masalah luka secara umum, dapat dinilai

dari sempurnanya proses penyembuhan luka
• Evaluasi tanda radang, perdarahan
• Kondisi luka (kotor atau bersih)
• Keloid atau sikatrik
 - Selesai -

Selamat Belajar
Next session : Proses Peri-Operatif