“Tinjauan Sistematis

Analgesik dan Dexametason

Untuk Nyeri Pasca
Tonsilektomi Pada Orang
Dewasa”

Tri Utami Wahyuningsih

N 111 19 048

Pembimbing:
dr. Sofyan Bulango, Sp.An
 LATAR BELAKANG
 Tonsilektomi adalah salah satu prosedur paling umum dalam operasi telinga, hidung, dan
tenggorokan. Nyeri hebat biasanya berlangsung beberapa hari setelah Tonsilektomi. Pada
orang dewasa, pembedahan biasanya dilakukan untuk infeksi kronis dengan bekas luka tonsil
yang membutuhkan pembedahan dengan koagulasi, sehingga menyebabkan nyeri yang hebat
dan tahan lama.
 Analgesia multimodal telah menjadi standar perawatan dalam manajemen nyeri pasca operasi.
Kombinasi analgesik dengan tempat atau cara kerja yang berbeda biasanya digunakan untuk
memperbaiki analgesia dan untuk mengurangi dosis analgesik individu (terutama opioid) dan
untuk mengurangi efek samping.
 Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis dari studi yang dipublikasikan untuk
menilai efek analgesik sistemik dalam pengobatan nyeri pasca tonsilektomi pada pasien
METODE

01 Strategi Pencarian 04 Penilaian Kualitas dan

Risiko Bias Dalam dan
02 Kriteria Inklusi Lintas Studi Indvidu
05 Analisis dan Sintesis
03 Pengumpulan Data Statistik
 METODE

Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis tentang efektivitas

pengobatan sistemik yang digunakan untuk nyeri pasca tonsilektomi pada
pasien dewasa dan remaja (13 tahun). Studi di identifikasi dari PubMed,
Perpustakaan Cochrane, dan dengan mencari daftar referensi dari studi dan
artikel ulasan. Studi acak, tersamar ganda, terkontrol tempat studi yang
melaporkan tentang intensitas nyeri atau penggunaan analgesia di masukkan.
PRISMA
HASIL

01 Karakteristik studi yang disertakan

02 Kualitas dan risiko bias yang disertakan

03 Intensitas nyeri setelah tonsilektomi

 HASIL
Dua puluh sembilan uji coba terkontrol secara acak mewakili 1816 subjek memenuhi
kriteria inklusi. Waktu tindak lanjut adalah ≤24 jam dalam 15 studi, dimana mayoritas
memakai obat antiInflamasi nonsteroid. Tiga belas studi cocok untuk meta-analisis. Dalam
analisis gabungan, paracetamol, deksametason, dan gabapentinoids mengurangi intensitas
nyeri pada hari operasi. Dalam studi individu, ketoprofen, ibuprofen, lornoxicam, parecoxib,
refecoxib, indomethacin dan dextromethorphan mengurangi intensitas nyeri, kebutuhan
analgesik tambahan atau keduanya pada hari operasi. Colecoxib oral selama 2 minggu
pasca operasi atau i.v. ketamin pada hari operasi tidak efektif pada dosis yang di teliti.
Deksametason dalam beberapa dosis memberikan analgesia lebih dari 1 hari pasca
operasi. Nyeri sedang hingga berat pada kelompok studi dan kontrol selama minggu
pertama pasca operasi.
HASIL

01 Studi acak mebandingkan Paracetamol dengan

Plasebo
Perkiraan gabungan Kedua studi (dosis Satu studi24 yang
untuk parasetamol 1-2 g tunggal 2 g i.v. melaporkan kejadian PTH
i.v. menunjukkan intraoperatif24 dan tidak menemukan
penurunan yang beberapa dosis hingga 4 g hubungan antara
signifikan secara i.v. pada hari operasi23) parasetamol dan
statistik dalam melaporkan penurunan peningkatan risiko PTH
intensitas nyeri (VAS) kebutuhan opioid dalam
pada 4 jam, setara 24 jam.
dengan penurunan 18%
dibandingkan dengan
kelompok kontrol.
HASIL

02 Studi acak mebandingkan NSAID dengan Plasebo

Ketoprofen Kedua studi Dalam sebuah studi25 dengan ibuprofen oral
intraoperatif melaporkan 600 mg, asam asetilsalisilat 600 mg, atau
gagal penurunan plasebo 0-4 kali sehari selama 6 hari pasca
menurunkan kebutuhan operasi pada pasien dengan nyeri pasca
intensitas nyeri analgesik tambahan tonsilektomi sedang hingga berat, pereda
pada 2 jam dan dalam 24 jam. nyeri dalam 24 jam setelah pengobatan awal
pada 24 jam lebih cepat dengan ibuprofen dibandingkan
(skala VAS 0-10) dengan plasebo. Asam asetilsalisilat tidak
berpengaruh pada hasil nyeri.
HASIL

02 Studi acak mebandingkan NSAID dengan Plasebo

Dalam sebuah penelitian26 NSAID selektif Rofecoxib oral 50 mg
diklofenak 75 mg i.v. dan siklooksigenase-2, sebelum operasi
indometasin 50 mg i.v. lornoxicam 16 mg i.v. menurunkan kejadian nyeri
secara intraoperatif, sebelum operasi dalam dua (VAS> 5) dan kebutuhan
indometasin mengurangi studi30,31 dan parecoxib 40 opioid dalam 8 jam
kebutuhan opioid di mg i.v. intraoperatif dan pertama.29
PACU, sementara setelah operasi32
diklofenak tidak mengurangi nyeri dan
berpengaruh. kebutuhan untuk analgesia
tambahan dalam 24 jam.
HASIL

02 Studi acak mebandingkan NSAID dengan Plasebo

 Celecoxib 200 mg dua kali
sehari selama 1-10 hari
pasca operasi dengan
tambahan parasetamol 1 g
empat kali sehari tidak
berkurang nyeri atau
kebutuhan opioid. 33
Mayoritas pasien yang Enam studi27,28,30-33
diberi NSAID (74%) atau melaporkan kejadian PTH;
plasebo (85%) tidak ada yang menemukan
membutuhkan analgesia peningkatan risiko.
tambahan dalam waktu 24
jam setelah operasi
HASIL

03 Studi acak mebandingkan Deksametason dengan

Plasebo
Perkiraan yang Dalam dua penelitian Pengurangan intensitas
dikumpulkan dengan dosis tunggal nyeri berlangsung setelah
menunjukkan bahwa deksametason tinggi (20 hari pertama pasca operasi
deksametason dosis mg35 dan 0,5 mg kg 142), di semua studi dosis ganda
tunggal 8 mg hingga 0,5 kebutuhan opioid tambahan dan dalam satu studi dosis
mg kg menurunkan menurun di PACU. tunggal.36,37,39,43
intensitas nyeri yang
setara dengan 23% pada
4 jam, tetapi tidak lagi
pada 24
HASIL

03 Studi acak mebandingkan Deksametason dengan

Plasebo
Dosis total analgesik tambahan Perkiraan yang dikumpulkan menunjukkan
(kombinasi parasetamol 500 mg dan bahwa deksametason dikaitkan dengan
kodein 16 mg) berkurang lebih dari 2-7 lebih sedikit PONV selama 24-48 jam
hari pasca operasi dalam studi tentang setelah operasi, tanpa peningkatan risiko
deksametason selama 8 hari pasca untuk PTH
operasi.
HASIL

04 Studi acak mebandingkan Gabapentin dengan

. Plasebo
 Perkiraan yang Gabapentin 300-2400 mg Pregabalin 300 mg mengurangi
dikumpulkan pada hari operasi kebutuhan opioid dalam 4 jam.47
menunjukkan mengurangi kebutuhan Dalam satu studi44 dengan
bahwa analgesik tambahan gabapentin dosis tinggi dan ganda,
gabapentinoids (opioid atau diklofenak) efek samping yang umum dan
menurunkan dalam 24 jam.44-46 melebihi efek menguntungkan.
intensitas nyeri Gabapentin menurunkan muntah
yang setara dengan pasca operasi dalam estimasi
30% pada 4 jam dan analisis gabungan, kemungkinan
setara dengan 13% besar karena penurunan kebutuhan
pada 24 opioid tambahan
HASIL

05 Studi acak mebandingkan Antagonis NMDA dengan


Plasebo
Ketamine dan studi Dextromethorphan 45 mg
50
Dalam studi Kawamata dan
dekstrometorfan48,49 mengurangi VAS dan dosis rekan, 48 dekstrometorfan
terlalu heterogen untuk total analgesik tambahan mengurangi intensitas nyeri
digabungkan dalam dalam 24 jam, dan waktu selama masa tindak lanjut.
analisis gabungan. yang diperpanjang untuk jangka waktu 6 hari pasca
permintaan pertama operasi.
analgesik tambahan di kedua
studi.48,49
HASIL

05 Studi acak mebandingkan Antagonis NMDA dengan

Plasebo
Ketamine sebagai bolus dan infus Ketamine tidak meningkatkan kejadian efek
intraoperatif gagal untuk mengurangi samping; skor mual dan sedasi serupa
intensitas nyeri dan dosis total opioid, antara kelompok studi dan tidak ada yang
dan tidak memperpanjang waktu untuk mengalami halusinasi atau mimpi buruk.
permintaan analgesik pertama selama
periode tindak lanjut 24 jam.50
HASIL

06 Studi acak mebandingkan Opoid dengan Plasebo

 Oxycodone 2 mg/jam/iv menurunkan intensitas nyeri pada 24 jam
setelah operasi.
PEMBAHAS
AN
01 Ringkasan Bukti

02 Batasan

03 Perbandingan dengan Hasil Penelitian

Sebelumnya
PEMBAHASAN

01 Paracetamol
 parasetamol mengurangi intensitas nyeri pada 3-4 jam dan kebutuhan
opioid ≤24 jam setelah operasi.
 Dalam ulasan Cochrane, dosis tunggal parasetamol atau propacetamol
i.v. ditemukan memberikan sekitar 4 jam analgesia efektif untuk sekitar
36% pasien dengan nyeri pasca operasi akut.8,23,24
 Hal ini konsisten dengan temuan kami bahwa parasetamol 1-2 g i.v.
intraoperatif menurunkan intensitas nyeri pada 3-4 jam.
 Penurunan kebutuhan opioid dalam 24 jam dilaporkan dalam kedua
studi dengan dosis kumulatif parasetamol 4 g i.v. 23 dan dosis tunggal
parasetamol 2 g i.v.24
PEMBAHASAN

02 NSAID
 Ketoprofen pada berbagai dosis (100 mg atau 0,5 mg kg 1 i.v.) gagal
menurunkan intensitas nyeri dalam 24 jam. Namun, kedua penelitian
melaporkan penurunan kebutuhan opioid dalam 24 jam.
 Dalam studi individu, NSAID yang diberikan pada hari operasi berkurang
intensitas nyeri, kebutuhan analgesik tambahan, atau keduanya dalam
24 jam.
 Celecoxib pada hari-hari pasca operasi 1-10 tidak berpengaruh pada
intensitas nyeri atau kebutuhan opioid.
 Dalam semua penelitian NSAID, sebagian besar pasien membutuhkan
analgesik tambahan, sehingga mengindikasikan bahwa NSAID saja tidak
memberikan analgesia yang memadai untuk pasien tonsilektomi.
PEMBAHASAN

02 NSAID
 Batasan utama adalah waktu studi dan tindak lanjut yang singkat,
terutama dalam studi NSAID.
 NSAID banyak digunakan untuk nyeri pasca operasi dan efektif untuk
berbagai jenis nyeri bedah52,53
 Kami tidak menemukan ulasan sebelumnya tentang NSAID untuk nyeri
pasca tonsilektomi pada orang dewasa.
 Konsisten dengan laporan sebelumnya, NSAID mengurangi intensitas
nyeri atau kebutuhan analgesik tambahan di sebagian besar penelitian.
PEMBAHASAN

03 Deksametason
 Deksametason sebagai dosis intraoperatif tunggal mengurangi nyeri
dalam 4 jam. Ketika diberikan dalam beberapa dosis, efeknya
bertahan setelah hari pertama pasca operasi.
 Karena intensitas nyeri pasca tonsilektomi yang tinggi, efek analgesik
tidak mencapai makna klinis ketika salah satu analgesik atau
deksametason digunakan sendiri.
 PONV berkurang dengan deksametason dan gabapentinoids selama
24-48 jam setelah operasi karena efek antiemetik dan hemat opioid.
 Insiden PTH dilaporkan dalam studi parasetamol, NSAID dan
deksametason; tidak ditemukan peningkatan risiko PTH. Efek samping
yang serius tidak dilaporkan.
PEMBAHASAN

03 Deksametason
 Sebuah tinjauan tentang deksametason dosis tunggal perioperatif
untuk nyeri pasca operasi14, melaporkan penurunan intensitas nyeri
pada 4 dan 24 jam dan konsumsi opioid pada deksametason dosis
tinggi (lebih dari 0,1 mg kg-1).
 Sebuah tinjauan tentang deksametason dan morbiditas pasca
tonsilektomi15, melaporkan penurunan intensitas nyeri pada hari
pertama pasca operasi dengan steroid dosis tinggi (> 10 mg).
 Hasil kami dalam tinjauan ini sebanding. Kami tidak mengamati
peningkatan risiko PTH terkait dengan penggunaan deksametason.
 Dua studi terbaru, menunjukkan peningkatan risiko operasi ulang
sebagai akibat PTH pada anak-anak, tetapi tidak pada orang
dewasa.54,55
PEMBAHASAN

04 Gabapentin
 Gabapentioid dan dekstrometorfan menurunkan intensitas nyeri dan
membutuhkan analgesia tambahan dalam waktu 24 jam.
 Tinjauan sebelumnya tentang gabapentinoids perioperatif telah
menemukan pengurangan nyeri pasca operasi, konsumsi opioid, dan
efek samping terkait opioid.5,18
 Tinjauan sistematis baru-baru ini yang menganalisis manfaat pregabalin
untuk nyeri akut melaporkan efek hemat opioid minimal dalam penelitian
dengan risiko bias yang rendah secara keseluruhan;
PEMBAHASAN

04 Gabapentin
 Kami menemukan efek analgesik yang serupa dalam penelitian kami;
gabapentinoids mengurangi nyeri pada 4 dan 24 jam setelah operasi
dalam analisis gabungan.
 Namun, mengenai pengurangan nyeri yang diamati pada 24 jam, satu
penelitian46 dengan risiko keseluruhan yang tidak jelas untuk bias
bertanggung jawab atas sebagian besar efek (60% berat).
 Ketika analisis yang mengecualikan penelitian ini dilakukan, tidak ada
pengurangan yang signifikan dalam intensitas nyeri.
PEMBAHASAN

04 Gabapentin
 Gabapentin 300-1200 mg sebelum operasi mengurangi kebutuhan opioid
dalam 4 dan 24 jam44-46 dan pregabalin 300 mg sebelum operasi
mengurangi kebutuhan ini dalam 4 jam.47
 Hasil sebelumnya pada efek samping terkait dengan gabapentinoids
dibandingkan dengan plasebo bertentangan.
 Dalam penelitian ini, risiko efek samping tidak meningkat kecuali dalam
satu penelitian dosis tinggi, di mana pusing, muntah, dan gangguan gaya
berjalan lebih sering terjadi pada kelompok penelitian. 44
PEMBAHASAN

05 Antagonis NMDA
 Ketamine gagal menunjukkan efek apa pun pada dosis yang diteliti.
 Dextromethorphan adalah antagonis reseptor NMDA dan merupakan
obat antitusif yang banyak digunakan.
 Dekstrometorfan telah terbukti mempotensiasi efek antinosiseptif opiat
dan mencegah sensitivitas nyeri dan toleransi opioid tanpa efek
samping yang signifikan.56,57
 Dekstrometorfan perioperatif sebagai agen tambahan yang aman untuk
analgesia opioid.57
 Dalam penelitian kami, dekstrometorfan 45 mg sebelum operasi
menurunkan
PEMBAHASAN

05 Antagonis NMDA
 Dalam penelitian kami, dekstrometorfan 45 mg sebelum operasi
menurunkan intensitas nyeri selama 24 jam dan dosis total dan waktu
untuk pertama kali penyelamatan analgesik di kedua studi. 48,49
 Ketamine adalah antagonis reseptor NMDA yang terkenal dan bila
digunakan dalam dosis subanestetik dapat mengurangi kebutuhan
opioid, sensitivitas nyeri, atau keduanya pada nyeri pasca operasi akut
dengan efek samping ringan atau tidak ada. 58
PEMBAHASAN

05 Antagonis NMDA
 Dalam tinjauan sistematis (2014) dalam tonsilektomi pediatrik, iv
ketamin sebelum operasi menunjukkan suatu efek hemat opioid dan
pengurangan intensitas nyeri dan waktu untuk memulai kembali diet
cairan.59
 Efek samping seperti mual dan muntah, sedasi, mimpi buruk,
perubahan pola tidur, atau halusinasi tidak ada.
PEMBAHASAN

05 Opoid
 Dari sudut pandang pasien, manajemen nyeri yang memadai di rumah
itu penting. Di rumah sakit, nyeri dapat dengan mudah diobati dengan
opioid, tetapi masalah muncul setelah keluar dari rumah sakit ketika
opioid kuat tidak tersedia. Ada data minimal tentang analgesik optimal
untuk nyeri pasca tonsilektomi di rumah.
 Semua penelitian tidak melaporkan intensitas nyeri saat istirahat dan
saat menelan, sehingga menurunkan keakuratan hasil. Nyeri saat
bergerak (menelan) harus dilaporkan, karena ini merupakan penentu
utama seberapa baik pasien dapat minum dan makan di rumah selama
pemulihan.
 Kami tidak menemukan ulasan tentang opioid untuk nyeri pasca
tonsilektomi. Kami hanya memasukkan satu studi opioid di mana infus
oksikodon pasca operasi menurunkan intensitas nyeri seperti yang
KESIMPULA
N
● Studi ini mengkonfirmasi efek analgesik yang menguntungkan dari
parasetamol, NSAID, deksametason, gabapentinoids, dan dextromethorphan
untuk nyeri pasca tonsilektomi pada hari operasi.
● Deksametason dalam berbagai dosis memiliki efek analgesik yang melebihi
24 jam. Namun penggunaan steroid dengan dosis total tinggi atau dilanjutkan
setelah hari operasi harus dilakukan dengan hati-hati mengingat baik risiko
maupun manfaatnya.
● Berdasarkan hasil kami, gabapentin, pregabalin, dan mungkin
dekstrometorfan dapat berguna pada dosis sedang sebagai tambahan untuk
analgesik lainnya.
● Ketamine dalam dosis subanaesthetic efektif dalam berbagai jenis operasi
dalam mengurangi kebutuhan opioid dan sensitivitas nyeri. Meskipun
ketamin tidak efektif dalam studi yang termasuk dalam analisis kami, ketamin
mungkin memiliki kemanjuran untuk nyeri pasca tonsilektomi; ini harus
dipelajari dalam uji coba lebih lanjut.
KESIMPULA
N
● Waktu tindak lanjut yang singkat dan heterogenitas klinis studi membatasi
kegunaan hasil, yang harus ditafsirkan dengan hati-hati.
● Analgesik tunggal atau deksametason saja tidak memberikan efek analgesik
yang bermakna secara klinis untuk pengobatan nyeri pasca tonsilektomi.
Oleh karena itu, diperlukan analgesia multimodal. Studi lebih lanjut
diperlukan untuk mengidentifikasi kemungkinan kombinasi terbaik. Nyeri saat
menelan harus digunakan sebagai hasil analgesik utama dan waktu tindak
lanjut 1-2 minggu pasca operasi direkomendasikan.
TERIMA KASIH 