STATUS PENYAKIT

DALAM (POMR)
Dr. H. KUSMARDI S.,SpPD
 STATUS PENYAKIT PASIEN
• Di rumah sakit (RS) mau pun puskesmas atau klinik dokter keluarga/komunitas lainnya,
status pasien dikumpulkan dalam medical record (catatan medik) yang perlu disimpan
untuk waktu tertentu (biasanya diperbaharui setiap 5tahun sekali jika pasien sangat jarang
atau hanya 1-2x berkunjung/berobat dalam jangka waktu tersebut) atau justru dilanjutkan
dengan lembaran status berikutnya jika kekerapan berkunjungnya sedemikian sering
karena penyakitnya
• Di era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) di mana status kesehatan seluruh warga
negara di Indonesia wajib dipantau dan ditangani seluruhnya oleh JKN (National
Couverage)melalui pengelolaan keuangannya di kantor BPJS Kesehatan baik peserta PBI
(penerima bantuan Iuran)mau pun pekerja yang dibayarkan perusahaan mau pun peserta
mandiri, menyebabkan kekerapan berobat (terutama pada kasus penyakit kronis/non-
communicable/catastrophic-disease) menjadi sangat tinggilembaran status pasien
menjadi terus menebalstatus elektronik jadi pilihan
 STATUS PENYAKIT DALAM
• Semua pelayanan spesialistik sesuai standar JKN ada di RS (tipe Dtipe A)
• Pelayanan spesialistik berupa:
1. pelayanan preventif dan promotif kesehatan <35% kasus (primary, secondary, & tertiary
prevention) berupa edukasi personal, penyuluhan kelompok, atau seminar awam.
2. pelayanan kuratif dan rehabilitatif >65% kasus
• Pelayanan spesialistik di puskesmas/klinik dokter keluarga-komunitas sebagian besar
ditujukan untuk preventif dan promotif kesehatan, mau pun penelitian berbasis
masyarakat/komunitas berhubungan dengan sarana-prasarana mau pun SDM yang ada.
• Pengelompokan penanganan pasien di era JKN yang dikelola BPJS Kesehatan dalam
bentuk INA-CBG (Indonesia-Case Base Group), penting dan mudah jika kita terbiasa alur
berfikir dokter dengan catatan medik berorientasi masalah (Problem-Oriented Medical
Record)
 STATUS PENYAKIT DALAM
m ( d i b i d a n g ilmu
a n h a r a p a n / i d ealis
a n t a r a k e n y a t aa n d
a l a h : k e s e n j a ngan u n i t a s)
• M a s a l a h a d d o k t e r a n K o m m a p a s i e n ,
y a r a k at dan K e ( s y m p tom) u t a
ta n M a s upa k e l u h a n (ada
Keseha s a l a h b i s a b e r a n i s e t e r u s n y a
a k it d a l a m , ma h h a r u s d i tang
b i d a n g i l m u p e n y
k r o n i s y a n g m a s i
l o g i s / s p i r o m etris/
• D i
n , r i w a y a t p e nyaki t
s / l a b o r a t o r i s/ r ad i o
keluhan tamba
ha
i s a s i g n = d a t a klini y a s e b a g a i d i sease
n y a k it s e k a r a ng), b u d i a g n o s i s s e utuhn i o r i t a s
di ri w a y a t p e synd ro m e , a ta s esua i s k a l a p r
; b i s a b e r u p a s a n m a s a l a h
rafis erumu gung
elektrokardiog j ib d i s u sun d a l a m d a f t a r p
e si a li s D PJP ( d o k te r p e n a n g
; se m u a n y a w a o l e h d o k t e r s p n d a n d o kter
e n ti t y r u s ditan g a n i e r s pesia l is l a i
r e n a s e m u a h a a d e n g a n d o k t o s k opi/
m a s a l a h k a e k e r ja s a m i al y s i s / R . E n d
n g m e r a w a t ny a, b U / I C C U / R . D at
a b p a s i e n ) y a / R . R a n a p / I C h i r , d a n p e r a w
jaw m b a n tu d i UGD t e n , p e r a w a t ma
ng m e ko-a s is
umum/jaga ya r a p i / R .Tind a k a n b e r s a m a
e m o t e
R.Isolasi/ R.K
Yunior.
 STATUS PENYAKIT DALAM
1.Identitas
2.Anamnesis awal masuk(keluhan utama/tambahan, RPS, RPD, RPK, R.Lain)
3.Pemeriksaan Fisik (KU, tanda vital, pem.umum dari kepala-jari kaki, & pem. khusus)
4.Pemeriksaan Penunjang (Lab/EKG/Ro/Spirometri/dll)
5.Ringkasan awal data medis
6.Rumusan Masalah (Diagnosis/disease entity, symptom/sign/sindroma) dan
pengkajiannya
7.Penatalaksanan awal ( Penatalaksanaan diagnostik (sederhana)/terapeutik(non-
farmakologi dan farmakoterapi)/edukasional
8.Komplikasi dan Prognosis (quo ad vitam/functionam/sanationam)
9.Catatan Perkembangan (Follow Up berdasarkan SOAP (S=Subjective; O=Objective;
A=Assessment; P=Planning);
(10. Resume Lanjutan)
 IDENTITAS PASIEN
• Sesuai e-KTP=Kartu BPJS-Kesehatan /asuransi lain
• Lebih mudah jika disertai dengan Labeling-system
• Nama adalah nama asli (pemberian orangtua), bersanad kepada oragtua bukan kepada
suami (jika sudah menikah)
• Lebih baik mencantumkan tanggal-bulan-tahun kelahiran (yang tidak akan pernah
berubah) dibandingkan umur/usia
• Cantumkan alamat domisili mau pun no.kontak HP/WA/Telpon yang mudah dihubungi
(saat kondisi emergensi/genting,Dan penting)dari minimal 2 orang anggota keluarga
• Cantumkan daftar obat/makanan/kondisi yang pasien ada Riwayat alergi (wajib ditulis
dengan huruf besar/kapital dan atau ditandai/dilingkari merah
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama (cardinal sign + time limitation)
• Keluhan Tambahan
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan/Obstetrik
• Riwayat Pengobatan (termasuk yang Alergi)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum dan Tanda Vital, BB/TB, (SpO2),
• Kepala, Mata/THT/Gigi-Mulut
• Leher
• Thorax (depan-belakang) dan Jantung
• Abdomen dan Pelvis/Inguinal
• Pinggang
• Ekstremitas (atas-bawah)
• Tambahan/Khusus
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium(sederhana)
1.Hematologi
2.Urine
3.Feses
4.Sputum/Pus/”discharge”
5.Kimiawi darah
6.Serologi (sederhana)/RapidTest
• EKG-12lead(+++)
• Spirometri
• Ro Thorax/PolosAbdomen/Vertebrae/Ekstremitas
 RINGKASAN
• Mencakup semua data medis yang sangat penting (yang ditulis juga dengan bahas
medis) dari identitas/anamnesis/PF/PP yang akan menyokong perumusan masalah atau
diagnosis/disease entity yang akan ditangani, berdasarkan atas kajian
epidemiologis/etiologis/pathogenesis-patofisiologis
• Cukup hanya mencantumkan maximal 50 karakter istilah medis yang sudah ada (dari
data identitas/anamnesis/PF/PP)
• Tidak mengulang smua penulisan mau pun istilah awam yang ada dalam
identitas/anamnesis/PF/PP (misalnya: demamfebris; berdebar-debarpalpitasi;
BB/TBIMT(BMI); TD160/100mmHgHipertensi St.II;
HR=FN=120x/mTakikardia; dll
 PERUMUSAN MASALAH & PENGKAJIAN
• Bisa berupa diagnosis/disease entity dan atau sign dan atau symptom dan atau syndrome
dan atau gabungan semuanya
• Urutan perumusan masalah disesuaikan dengan skala prioritas penanganan (tingkat
kegawatan/emergency masalah medis yang ada/sedang berlangsung yang harus endapat
penanganan segera)
• Misalnya: CKD overload ≠ CKD st.II, apalagi jika disertai dengan anemia gravis
(Hb<6gram/dL yang harus mendapat transfusi PRC peri-hemodialysis) dan ensefalopati
uremicum (penurunan kesadaran yang biasanya disertai kejang yang harus segera
hemodialysis cito) serta hiperkalemia berat/emergensi (K>6,0mEq/L) yang juga harus
dilakukan tindakan hemodialisis cito disamping farmakoterapi sebelumnya untuk
menguranginya kadarnya segera karena risiko tinggi mortalitas
• Kajian epidemiologis/etiologis/pathogenesis-patofisiologis sangat penting
 PENATALAKSANAAN (tiap masalah)
• Penatalaksanan Diagnostik Lanjutan (yang mampu laksana saat itu di RS tersebut mau
pun rujukan diagnostik lanjutan ke fasilitas Kesehatan lebih tinggi sesuai rujukan
berjenjang JKN-Asuransi Lain)
• Penatalaksanan Terapeutik :
1.Non-Farmakologi (slang/masker Oksigen ?L/m; Diet sesuai penyakit; cairan infus/NGT;
slang kateter foley?; slang WSD? pasca-Thorakosentesis? CVP?dll)
2.Farmakoterapi: obat drip infus/syringe-pump/infusion-pump? Injeksi IM/SC/IV/IT/IA?
Nebulisasi? Sublingual/Suppositoria/Oral? Transdermal/Topikal?
• Penatalaksanaan Edukasional (personal pasien/penunggu/keluarga besar)
 KOMPLIKASI & PROGNOSIS

• KOMPLIKASI
1. JANGKA PENDEK
2. JANGKA PANJANG
• PROGNOSIS
1.Quo Ad Vitam (Kelangsungan Hidup)
2.Quo Ad Functionam (Fungsi anggota tubuh atau sistem organ yang mengalami
kelainan/terganggu)
3.Quo ad Sanationam (Kesembuhan yang penting untuk aktivitas/pekerjaan
selanjutnya)
Penilaiannya berupa Bonam (baik), Malam (Buruk), atau Dubia (meragukan)
 CATATAN PERKEMBANGAN (S,O,A,&P)
• Catatan medik lanjutan sesuai sift dinas jaga (setiap 6-12 jam) atau biasa dilakukan oleh
DPJP (harian) untuk memantau perkembangan medis pasien (membaik/memburuk/status
quo?) biasanya saat pasien sudah selesai ditangani kegawatannya di UGD dan sudah
disiapkan untuk perawatan/tindakan lanjutan sesudahnya (kecuali kondisi R.ranap mana pun
penuh sehingga perawatan/tindakan sesudah 6jam di UGD diteruskan)
• Pengkajian dan tatalaksana berdasarkan data subjective dan objective yang terus
dipantau/diperbaharui sampai pasien boleh pulang
• Subjective(S): semua keluhan yang dirasakan pasien/digali oleh pemeriksa
• Objective(O): semua data PF&PP terbaru atau membandingkan yang baru dengan
sebelumnya (melihat perkembangan data objective tersebut )
• Assessment(A): pengkajian semua diagnosis,sign.symptom/syndrome
(perbaikan/perburukan/status quo)
• Planning(P):Perencanaan lanjutan diagnostic/terapeutik/edukasional yang baru mau pun
lanjutan sebelumnya yang masih perlu diulang/ditingkatkan
• TERIMA KASIH