IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 52 tahun
RM : 238169
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sumberejo Ambulu
Tanggal MRS : 16 Februari 2021
Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2021
Keluhan utama:
Benjolan di rahangkiri

RPS : Terdapat benjolan di rahang sebelah kiri yang mulai muncul sejak bulan
Januari 2020. Awalnya benjolan ukurannya kecil sekitar 2 cm lalu mulai membesar
sejak beberapa bulan terakhir. Benjolan mulai terasa nyeri serta keluar nanah dan
air sejak 1 bulan yang lalu. Sulit menelan (-), nyeri telan (-) suara serak (-) mual (+)
muntah (+) pusing (-) sesak (-) jantung berdebar (-). Pasien mengalami penurunan
berat badan sekitar 5 kg dalam beberapa bulan terakhir. Pasien mengatakan bahwa
pasien sudah pernah dioperasi pada tahun 2019 dengan keluhan yang sama di
RSDS dr. Seobandi.
RPD: HT (-), DM (-), riw. terpapar radiasi (-) , alergi (-)

RPO: obat nyeri

RPK: tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita tumor atau
gejala yang sama dengan pasien
 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
• TD: 120/80 mmHg
• HR: 90x/ menit
• RR: 20x/ menit
• Tax: 36,5 oC
• VAS: 5
Status Generalis
Kepala dan Leher:
Bentuk : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya +/+, pupil bulat isokor ø 3mm/3mm,
Mulut : Bibir sianosis (-)
Telinga : sekret (-), bleeding (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis(-)
Leher : perbesaran KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : Bentuk dinding dada simetris (+), retraksi intercostal (-),
deformitas (-)
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitus (-), nyeri tekan (-) ictus cordis
teraba pada ICS 5 MCL sinistra
Perkusi : Pulmo : sonor pada seluruh lapang paru
Cor : batas kiri ICS 4 PSL sinistra
Auskultasi : Pulmo : vesikuler +=+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Flat, jejas (-), massa (-), laserasi (-) vena ekstasi (-)
Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Soepel (+), defans muscular (-), nyeri tekan (-) hepar-lien tidak
teraba
Ekstremitas :
  Eks Atas Eks Bawah
  Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral dingin - - - -

- - -
Edema -
- - -
Kelainan bentuk -
Kekuatan 5 5 5 5
(Motorik)
Sensorik dbn dbn dbn dbn
Kulit :
Ikterus (-), pustula (-), petekie (-)
Vertebrae :
Skoliosis (-), perubahan postur (-)
 Status Lokalis Regio Mandibula
Didapatkan massa
•Lokasi: regio
•Jumlah: 1
Ukuran: 12 cm x 9 cm
•Batas: tidak tegas
•Konsistensi: Padat keras
•Permukaan: Tidak rata , berdungkul, kemerahan
•Mobilitas: fix
•Nyeri : (+)
•Perdarahan pada permukaan benjolan, terdapat nanah, darah
• Perbesaran KGB (-)
 PLANNING
Planning diagnostik:
•FNAB
•Ct-scan
•Lab
 ASSESSMENT AKHIR
Assesement akhir:
Ameoblastoma Sarcoma Sinistra residif
Planning terapi
•Inf. RL 14 tpm
•Pro eksisi luas + rekontruksi
Planning monitoring:
•TTV
•Keluhan