I.

PENGUMPULAN DATA

A. Identitas
Nama ibu : Ny. I
Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia
Umur: 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jln. Gajahmada No. 38 Medan
Nama ayah : Tn. T
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Jln. Gajahmada No. 38 Medan
B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Pada tanggal : 06 Agustus 2015 Oleh : Bidan  
1. Alasan kunjungan : Ingin memeriksakan kehamilannya 
2. Keluhan Utama : Tidak Ada
3. Riwayat Menstruasi:
• Haid pertama : Usia 11 tahun
• Siklus : 28 hari
• Banyaknya : 3 – 4 kali ganti doek
• Dismenorrhoe : Tidak ada
• Teratur/tidak teratur : Teratur
• Lamanya : 7 hari
• Sifat darah : Encer
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Tanda-tanda kehamilan
• Amenore : Ada
• Mual muntah : Ada
• Hari Pertama Haid Terakhir : 23 Mei 2015
• Tes kehamilan : Pernah (30 Juni 2015)
• Hasil tes kehamilan : (+) Positif
• Pergerakan anak pertama kali : Belum terasa
• Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam
24 jam terakhir : ……. Kali
b. Trimester 1
• Keluhan : Mual muntah
• ANC : 1 kali , dengan baik teratur
• Imunisasi (TT) : Tidak ada
• Konsumsi Fe : Tidak ada
• Obat – Obatan : Tidak ada
c. Diet /Makan
• Sebelum hamil
a. Pola makan dalam sehari : 3 x sehari
b. Jenis makanan sehari-hari : Nasi, lauk, sayur-
sayuran+buah

• Saat hamil
a. Pola makan dalam sehari : 3xsehari
b. Jenis makanan : Nasi, lauk, sayuran+buah
f. Pola eliminasi
• Sebelum hamil
-BAK : 3-4 kali sehari
-BAB : 1 kali sehari, konsistensi : lembek

• Saat hamil
-BAK : 8-10 kali sehari
-BAB : 1 kali sehari, konsistensi : lembek
g. Aktivitas sehari-hari
-Pola istirahat dan tidur : Malam 7-8 jam, Siang : 1 jam
-Seksualitas : Jarang
-Pekerjaan : IRT

h. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik KB 3

bulan (selama 2 tahun terakhir Januari 2013)
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
• Jantung : tidak ada
• Ginjal : tidak ada
• Asma/TBC paru : tidak ada
• Hepatitis : tidak ada
• Diabetes : tidak ada
• Hipertensi : tidak ada
• Epilepsi : tidak ada
• Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat Penyakit Keluarga
- Jantung : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- DM : Tidak ada

8. Riwayat Sosial
a. Perkawinan
Status perkawinan : Sah Kawin : 1 kali
 b. Susunan anggota keluarga yang tinggal serumah
NO JENIS UMUR HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN

1 LAKI - LAKI 35 SUAMI SMA WIRASWAS -

TAHUN TA

2 PEREMPUA 31 ISTRI SMA IRT -

N TAHUN

3 LAKI - LAKI 5 ANAK BELUM BELUM -

TAHUN SEKOLAH BEKERJA
C. Kehamilan saat ini : direncanakan : ya
- Perasaan tentang kehamilan ini : Sangat senang
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
dan nifas : tidak ada

D. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)

1. Status emosional : Stabil
2. Tanda vital
• TD : 120/80 mmHg BB sesudah hamil : 48 kg
• HR : 88x/menit Lila : 25 cm
• RR : 20x/menit TB : 158 cm
• BB sebelum hamil : 50 kg
• Temp : 37oC
3. Muka
Oedema: Tidak ada
Conjungtiva: Merah muda
Sklera mata: Tidak ikterik
Kelopak : Tidak oedema

4. Hidung
Polip : Tidak meradang
Serumen : Tidak ada

5. Mulut
Bibir : Merah muda
Lidah: Bersih
Gigi : Bersih / tidak ada caries
Gusi : Berwarna merah
6. Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe dan
kelenjar tiroid

7. Payudara
a. Inspeksi
• Bentuk : Simetris
• Pembesaran : Normal
• Puting susu : Menonjol
• Striae : Tidak Ada
• Retraksi : Tidak ada

b. Palpasi
• Benjolan : Tidak ada
• Pengeluaran kolostrum :Belum ada
8. Abdomen
a. Inspeksi (bekas luka operasi)
Bekas luka operasi / asites : Tidak ada
b. Palpasi
His : Tidak ada
Leopold I, II, III, dan IV : Tidak dilakukan
TFU : Belum teraba
TBBJ : Tidak dilakukan

9. Ekstremitas Atas dan Bawah

Oedema tangan dan jari : Tidak oedem
Oedema tibia dan kaki : Tidak oedem
Kuku : Tidak pucat
Telapak tangan : Berwarna merah muda
Refleks patela : Ada (kiri dan kanan)
10. Punggung
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri CVAT : Tidak ada

11. Genitalia
a. Inspeksi
Vulva dan vagina
Luka : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada

Perineum
Luka : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada
b. Inspekulo
Vagina : Tidak ada
Portio : Tidak ada

c. VT (Vagina Touch) : Tidak dilakukan

d. Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah : Tidak dilakukan
2. Pemeriksaan urine : Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : Ny. I multigravida usia kehamilan 10 minggu 3 hari.
Keadaan ibu kurang baik.
Dasar : Ibu GII PI A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 anak hidup 1 orang dan tidak
pernah mengalami keguguran
DO : G2 P1 A0
UK : 10 minggu 3 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tgl 23-05-2015

DO : UK : 10 minggu 3 hari (cara naegle)
Keadaan ibu : kurang baik

DS : Ibu mengatakan mual bahkan muntah jika makan terlalu banyak

DO :
Keadaan umum : kurang baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 120/80 mmhg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Temp: 37 C
BB sebelum hamil : 50kgBB sesudah hamil: 48kg

Masalah : Mual muntah

Data dasar : Ibu mengatakan jika makan terlalu makan
menjadi mual bahkan muntah
Kebutuhan : -informasi tentang nutrisi
-informasi tentang personal hygiene
-informasi tentang perawatan payudara
III.Antisipasi Masalah Potensial
Pada ibu : dehidrasi
Pada bayi : kurangnya asupan O2

IV. Tindakan Segera

Pada ibu : mandiri
Pada bayi : mandiri
Memberikan penkes tentang asupan nutrisi
V. Intervensi
Tanggal : 6 agustus 2015 pukul : 11.00 wib
no intervensi
1 Beritahu ibu tentang hasil
pemeriksaan saat ini ttv dan hasil
pemeriksaan head to toe saat ini
sedang masih dalam keadaan baik
2 Menginformasikan pada ibu
perubahan fisiologis pada TM I
3 Tinjau ulang tentang pemenuhan
nutrisi dan pola cairan seperti
vitamin,protein,kalsium dengan
kadar porsi kecil tapi sering
rasionalisasi
Memberitahu mengenai hasil
tindakan dan pemeriksaan kepada
pasien merupakan langkah awal
bagi bidan dalam membina
hubungan komunikasi yang efektif
sehingga dalam proses KIE akan
tercapai pemahaman materi KIE
yang optimal
Informasi dan penjelasan yang
sudah dimengerti membuat ibu
lebih paham dengan perubahan
yang terjadi pada dirinya dan
mengurangi ketidaknyamanan
Memberi informasi tentang pola
pemenuhan cairan dan nutrisi
yang dibutuhkan ibu hamil selama
TM I
4 Menginformasikan tentang
personal hygiene terutama
mengganti pakaian dalam jika
lembab atau kotor
5 Menginformasikan tentang
perawatan payudara
6 Berikan tablet Fe sebanyak 30
tablet dengan dosis 1x1
7 Anjurkan ibu untuk kunjungan
berikutnya jika ada keluhan dan
juga untuk memantau kembali
kemajuan proses kehamilan dan
mendeteksi kembali tentang
adanya keluhan yang dirasakan ibu
tanda-tanda bahaya
Memberi informasi tentang personal
hygiene utk mencegah terjadinya infeksi
pada genetalia
Memberi inforsi dan menganjurkan ibu
tntang perawatan payudara ibu asimetris
Ibu hamil memiliki peningkatan kebutuhan
zat besi yang dibutuhkan utk mencegah
kemungkinan terjadinya anemia pada ibu
hamil.
Kunjungan ini dimaksudkan untuk
mencegah terjadinya tanda-tanda bahaya
ibu hamil
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/waktu implementasi paraf
6/8/2015 -Memberitahu ibu tentang hasil
11.10 pemeriksaan
TTV :normal
T / P :37 / 88x/i RR :20x/i
TD : 120/80mmHg
Head to toe : batas normal
UK saat ini 10 minggu 3 hari
11.15 -menginformasikan pada ibu tentang
perubahan yang terjadi pada TM I:
a. Mual muntah
b.Pusing
c.Nafsu makan kurang
11.20 -menginformasikan tentang nutrisi
yaitu makan yang mengandung vitamin
, protein contohnya beras merah
11.22 -menjelaskan pada ibu personal
hygiene terutama pakaian dalam 3 x
sehari
11.24 -menginformasikan tentang perawatan
payudara dan mengajari ibu tentang
perawatan payudara

11.26 -memberitahu ibu pemenuhan atau

konsumsi tablet Fe dosis 1x1.
menjelaskan pada ibu tentang fungsi
tablet Fe untuk mencegah
kemungkinan terjadinya anemia

11.27 -menganjurkan ibu untuk kunjungan

ulang berikutnya 4 minggu setelah
kunjungan pertama
VII . EVALUASI
Tanggal : 6 agustus 2015 Pukul : 11.30 wib
1. Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan saat
ini .
2. Ibu sudah mengetahui perubahan pada TM I
3. Ibu sudah mengerti dan akan mengatur pola nutrisinya
4. Ibu sudah mengerti dan akan melakukan personal
hygiene dengan baik
5. Ibu sudah mengerti dan akan melakukan perawatan
payudara sesuai dengan yang dianjurkan oleh bidan
6. Ibu sudah mengerti manfaat tablet Fe dan cara
mengkonsumsinya
7. Ibu berjanji akan mendatangi klinik bulan depan untuk
kunjungan ulang