BERFIKIR KRITIS PADA

PROSES KEPERAWATAN
“PENGKAJIAN”
(STRATEGI PENGKAJIAN KONDISI PASIEN)

Errick Endra Cita, S.Kep.Ns., M.Kep

Tujuan Pembelajaran

• Setelah Menyelesaikan pembebelajarn ini mahasiswa mampu berfikir kritis dalam

pengkajian data pasien/pemeriksaan pada pasien
Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut
dilakukan pengkajian riwayat kesehatan
komprehensif (menyeluruh), akan tetapi dalam
banyak falilitas akan lebih tepat baik dilakukan
wawancara yang lebih terfokuskan, atau berorientasi
masalah yang pelaksanaan nya fleksibel.
Pendekatan Pengkajian

Riwayat Kesehtan

Pemeriksaan Fisik
Komponen Riwayat Kesehatan
1. Identifikasi Data 6. Riwayat Kesehatan

2. Reliabilitas 7. Riwayat Pribadi dan Sosial

3. Keluhan Utama 8. Tinjauan Sistem

4. Penyakit Saat ini

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Komponen Riwayat Kesehatan
Indentifikasi data
• Mengidentifikasi data  seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, status
pernikahan
• Sumber riwayat  pasien, dapat juga dari anggota keluarga, teman, surat
rujukan, atau rekam medis

Reliabilitas
• Bervariasi sesuai dengan ingatan, rasa percaya, dan mood pasien

Keluhan Utama
• Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan pasien
mencari perawatan
Komponen Riwayat Kesehatan
Penyakit Saat Ini
• Menjelaskan Keluhan utama, gambarkan perkembangan setiap gejala, tunjukkan tujuh gambaran setiap gejala
(lokasi, kualitas, waktu (awitan, durasi, frekuensi), situasi ketidak masalah terjadi, faktor yang memperburuk
dan mengurangi gejala, manifestasi/tanda gejala lain yang berkaitan)
• Pikiran dan perasaan paien mengenai penyakitnya
• Masukkan bagian relevan dari tinjaun system (bermasalah)
• Poin pengkajian dapat mencakup medikasi, alergi, kebiasaan merokok dan alcohol, karena hal ini kerap kali
terkait dengan penyakit yang sedang diderita

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

• Penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak
• Penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya (pembedahan, obstetric/ginekologi, dan
psikiatrik
• Termasuk praktek mempertahankan kesehatan seperti imunisasi, uji skrining, masalah gaya hidup, dan
kemanan rumah.
Komponen Riwayat Kesehatan
Riwayat Keluarga
• Gambaran atau diagram usia dan keadaan kesehatan, atau usia dan penyebab
kematian, apakah bersumber dari saudara kandung, orang tua, dan kakek nenek
• Dokumen yang menunjukkan ada tau tidak adanya penyakit khusus dalam
keluarga, seperti hipertensi, penyakit arteri coroner, dan sebagainya

Riwayat Pribadi dan Sosial

• Jelaskan tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan rumah
tangga saat ini, minat individu, dan gaya hidup

Tinjuan sistem
• Catatan ada atau tidaknya gejala umum yang terkait dengan setiam system
utama tubuh
PEMERIKSAAN FISIK
Pendekatan dan Ikhtisar

Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh pada

sebagian besar pasien atau pasien yang baru
masuk rumah sakit. Agar pengkajian lebih
berorientai terhadap masalah atau terfokus, keluhan
yang diruaraikan akan menentukan bagian
pengkajian apa yang anda akan pilih
PEMERIKSAAN FISIK
Pendekatan dan Ikhtisar
• Kunci pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan akurat adalah mengembangkan urututan
pemeriksaan yang sistematik. Melalui beberapa bulan latihan, anda akan memperoleh
urutan pemeriksaan rutin yang anda lakukan sendiri. Usahakan untuk terus melakukan
pemeriksaan menyeluruh, tanpa harus membuang waktu, kerjakan dengan sistematik
tetapi tidak kaku.
• Dalam melakukan Teknik inspeksi, palapasi auskultasi, dan perkusi seorang perawat yang
terlatih memeriksa setiap bagian tubuh dan pada saat yang bersamaan memeriksa seluruh
tubuh pasien.
• Minimalkan permintaan kepada pasien untuk mengubah posisinya dari posisi terlentang
ke posisi duduk atau dari posisi berdiri ke posisi berbaring.
Ikhtisar PEMERIKSAAN FISIK
Pelajari Urutan Berikut

Posisi Urutan PF Posisi Urutan Pemriksaan Fiisk

Duduk 1 Survey Umum Semi 9 Kardiovaskuler, temasuk tekanan vena jugularis,
fowler(kepala denyut karorits dll
30 derajat
2 Tanda Vital Semifoler 10 Kardiovaskular utuk bunyi S3 dan murmur pada
miring sebagian stenosis mitral
kesisi kiri
3 Kulit : tubuh atas, anterior dan posterior 11 Sistem saraf ekstrimitas bawah
4 Kepala dan leher, mencakup kelenjar tiroid dan kelenjar Duduk atau 12 Muskuloskletal sesuai indikasi
limfe Beridiri
5 Opsional : system saraf (status mental, nervus kranialis, 13 Opsional : kulit anterior dan posterior
kekuatan motoric ekstrimitas atas, massa, tonus otot,
fungsi serebral)
6 Torak dan Paru paru 14 Opsional: Muskuloskletal secara menyeluruh
7 Payudara Litotomi 15 Wanita : pemeriksaan pelvis secara menyeluruh
8 Muskulokletal (ekstrimitas atas) Supinasi 16 Pria : pemeriksaan Prostat dan Rektum
terlentang
Ikhtisar PEMERIKSAAN FISIK
Pelajari Urutan Berikut

Posisi Urutan PF
Duduk 17 Karidovaskular, untuk murmur pada insufisensi aortik
membungku
k
18 Opsional : Torak dan Paru-paru (anterior)
19 Payudara dan axsila
20 Abdomen
21 Vaskulaer perifer
Opsional : kulit tubuh bagian bawah dan ekstrimitas
MENCATAT TEMUAN HASIL
PENGKAJIAN
 Catatan tertulis anda berisi informasi riwayat dan pemriksaan
fisik, serta harus menginformasikan dengan jelas tentang
masalah klinis pasien pada semua anggota tim layanan
kesehatan.
 Catatan yang anda buat juga harus memfasilitasi penalaran
klinis dan menyampaikan informasi penting kepada konsultan
dan tenaga kesehatan yang lain.
KIAT PENCATATAN YANG JELAS DAN
AKURAT
• Catat data sesegera mungkin, sebelum data beransur hilang dari ingatan
Anda. Pertama mungkin anda perlu mencatat ketika berbicara dengan
pasien. Walaupun anda telah terlatih seiring pengalaman, lakukan
pencatatan pada poin penyakit saat ini, riwayat kesehatan masal lalu,
riwayat keluarga, riwayat pribadi, dan sosial dan tinjaun system selama
wawancara.
• Selama pemeriksaan fisik, catat dengan segera ukuran spesifik seperti
tekanan darah, dan denyut jantung. Karena pencatatan terlalu banyak
mengahambat alur pemeriksaan., anda akan segera belajar mengingat
temuan anda dan mencatnya setelah anda selesai.
KIAT PENCATATAN YANG JELAS DAN
AKURAT
• Urutan Pencatatan
• Beri catatan khusus untuk urutan dan tingkat perincian. Ingat jika catatan tangan , catatan
yang baik adalah catatan yang dapat dibaca
• Buat urutan yang konsisten dan jelas sehingga saat akan mencari informasi yang dibutuhkan
akan mudah. Pertahankan data subyektif pada riwayat dan jangan biarkan data tersebut
masuk kedalam pencatatan poin pemriksaan fisik
• Buat judul dengan tampilan yang seimbangdan gunakan huruf miring sertan gunangan spasi
sehingga catatan anda rapi dan jelas. Gunakan symbol aserik dan garis bawah untuk
menekankan informasi penting.
• Buat kronologis pada poin penjelasan penyakit saat ini, mulai dnegan epside penyakit saat
ini dan kemudian sertakan dengan infomasi tentang latar belakang kejadian yang sesuai.
Sebagi contoh, jika pasien telah lama menderita diabetes yang dirawat inap dalam keadaan
koma, mulai dengan latar belakang yang menyebabkan paien koma dan kemudian buat
ringkasan riwayat diabetes pasien yang didetita masa lalau.
Terimakasih