LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : An. Adelia Putri Nama Ayah : Tn. Kartono
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh
Alamat : Perum Marina
Tanggal Lahir : 26 Januari 2013 Green blok L no. 40
Pringsewu. 
Umur : 1 tahun 11 bulan
Nama Ibu : Ny. Sukinah
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Marina
Suku : Jawa Green blok
L no. 40
Tanggal dirawat : 22 November Pringsewu.
2014
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
BAB cair
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari yang lalu, frekuensi >5 x dalam 1 hari,
konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (-), lendir (-), darah (-), dan berbau amis (-). Muntah sejak
3 hari yang lalu, muntah sering tiap makan dan minum, > 5 kali dalam sehari dengan vokume +- ¼
gelas tiap kali muntah, muntah berupa sisa makanan dan tidak menyemprot. Demam dikeluhkan
sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, demam naik turun, demam turun dengan
pemberian obat penurun panas kemudian demam naik kembali.
Pasien rewel, masih mau minum. Sesak (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-) dan penurunan kesadaran
(-).
 Riwayat penyakit terdahulu
- dengan keluhan serupa sebelumnya
disangkal
- tidak pernah dirawat dirumah sakit

 Riwayat penyakit keluarga

- dengan keluhan diare (-)
- batuk lama/ TBC (-)

 Riwayat pengobatan
- hanya diberikan paracetamol
 Riwayat kehamilan
Selama hamil ibu tidak ada keluahan HT
maupun DM. Demam dan ruam pada
trimester pertama disangkal.

 Riwayat kelahiran
Pasien lahir spontan ditolong bidan, usia
kehamilan 9 bulan, lahir langsung
menangis dengan BBL 2800 gr, PB 49 cm.
RIWAYAT GIZI &
IMUNISASI
Riwayat Nutrusi Riwayat Imunisasi
-ASI sejak lahir sampai usia 6 -BCG 1x
bulan -Hepatitis B 4x
-MPASI + susu formula sejak usia -Polio 4x
6 bulan -DPT 3x
-Makan makanan menu keluarga
-Campak 1x
sejak usia 1 tahun, makan 3x1/2
porsi dengan lauk, sayur, buah
-Riwayat pergantian susu (-)

 Riwayat tumbuh kembang sesuai usianya

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Kepala : Simetris, mikrosefali (-)
Sakit Sedang, Rewel
Mata : Mata cekung (+), air mata ↓, Konjungtiva
Kesadaran : Compos mentis anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), Pernapasan Cuping Hidung

Tanda-tanda Vital : (-), Polip (-), septum deviasi (-/-)
•N : 110 x/menit
•S : 38,3°C Mulut : Mukosa Mulut kering (+), Sianosis (-)
•RR : 32 x/menit
•TD : 70/100 mmHg Telinga : Sekret (-/-), Nyeri tekan tragus (-/-)
•SatO2: 99%
Status Antropometri :
BB : 10 kg
Leher: Pembesaran KGB (-)
PB : 74 cm
LLA : 12 cm
LK : 48 cm
Status Gizi : Baik
THORAX
Pulmo
Inspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris ki=ka, Retraksi (-)
Palpasi: Pergerakan simetris ki=ka, fokal fremitus ki=ka
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS IV linea midclavikularis
kiri
Perkusi: Redup
Auskultasi: Bunyi jantung I-II Normal, Gallop (-), Murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
Palpasi : Turgor ↓, distensi (-), nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS
Superior: - Oedem (-/-)
- Akral hangat (+/+)
- Capillary Refill Time <2”
 
Inferior: - Oedem (-/-)
- Akral Hangat (+/+)
- Capillary Refill Rate <2”
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Rutin (22/11/14) Feses (23/11/14)
Hb : 11,4 gr/ul Warna : kuning muda
Leukosit : 7400/ul Konsistensi: encer
Hematokrit : 29% Darah :-
Trombosit : 374000/ul Lendir :-
Netrofil segment: 50% Karbohidrat : +
Limfosit : 48% Lemak :+
Monosit : 2% Serat :-
Eosinofil :- Leukosit : 1-2/LPB
Basofil :- Eritrosit : 0-1/LPB
Amuba :-
Telur Cacing : -
DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang ec
DD - infeksi virus
- infeksi bakteri
- disentri
- alergi susu

 USULAN PEMERIKSAAN
-Pemeriksaan Feses rutin
-Kultur feses
 PENATALAKSANAAN
1. IVFD RL 70 cc/kgBB dalam 5 jam ~ 700 cc/5 jam
2. IV. Ondancentron 3x10 mg (1 mg/kg/x)
3. PO. Oralit 10 cc/kgBB (100 cc) tiap muntah/diare
(cara membuat 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc
air)
4. PO. Zinc 1x20 mg
5. Teruskan ASI dan makan
6. Nasehat orang tua (memenuhui kebutuhan
cairan dan meneruskan makan)
TERIMA KASIH