JC IPD

Laporan
Kasus
Vilza Maharani Syahnel (1710311044)
 Laporan Kasus

I . Identifikasi
Nama : Ny. S
Usia : 47 tahun
Tanggal lahir : 4 Juli 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Anduring
Tanggal kunjungan : 6 April 2021
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Nama ibu kandung : Siti Aisyah
II . Anamnesis

KELUHAN UTAMA
Datang untuk kontrol DM setiap bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
• BAK tidak lancar dan nyeri saat BAK dirasakan sejak 3 hari yang lalu
• Sakit kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sakit hilang timbul, sakit hampir diseluruh kepala
seperti mau pingsan
• Mules dirasakan sejak 3 hari yang lalu, mules juga dirasakan pada malam hari
• BAB normal
• Demam (+)
• Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul dan memberat saat tidur
• Mual (+). Muntah (+) dan rasa panas di tenggorok dirasakan jika asam lambung kambuh
• Kesemutan dirasakan jika sesudah makan goreng-gorengan
• Kaki keram sejak 1 tahun yang lalu
• Pasien menderita DM, hipertensi, asam lambung sejak 3 tahun yang lalu dan asam urat, kolesterol
sejak 1 tahun yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat FAM pada tahun 2009
• Riwayat multiple ganggren radix tahun 2020

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

RIWAYAT PERKAWINAN DAN KEBIASAAN

1 kali menikah, memiliki 1 orang anak berusia 19 tahun, riwayat KB tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK dan Lab

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)
Tekanan Darah : 151/79 mmHg
GDP : 282 mg/dl
GD2PP : 200 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

• Suspect ISK ec komplikasi DM

 Laporan Kasus

I . Identifikasi
Nama : Tn. Z
Usia : 64 tahun
Tanggal lahir : 17 November 1956
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komp. Sinar Limau Manis
Tanggal kunjungan : 7 April 2021
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
II . Anamnesis

KELUHAN UTAMA
Datang untuk kontrol setiap bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri perut sebelah kanan dirasakan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu disertai nyeri ulu hati
dan perut kembung
• Nyeri dada dirasakan awalnya sebelah kanan saja lalu sebelah kiri dan sekarang dirasakan seluruh
dada dan menjalar ke punggung baru- baru ini, pasien memiliki riwayat penyakit jantung pada
tahun 2007
• Nafsu makan menurun sejak dirasakan nyeri perut
• Penurunan berat badan (+)
• Mual (-), muntah (-)
• Nyeri kepala kadang-kadang dirasakan
• BAB normal
• BAK sering pada malam hari
• Kesemutan (-)
• Nyeri lulut baru-baru ini dirasakan pasien riwayat pernah asam urat tinggi
• Penurunan penglihatan dan memakai kacamata sejak tahun 1996
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Penyakit jantung (pasang CABG)
• Riwayat batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua perempuan memiliki riwayat sakit kepala juga, namun tidak diperiksakan ke dokter

RIWAYAT PERKAWINAN DAN KEBIASAAN

1 kali menikah
Sebelum sakit pasien mengkonsumsi rokok dan kopi
PEMERIKSAAN FISIK dan Lab

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
GDP : 130 mg/dl
Trigliserida : 120 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

• Susp kolesistitis ec kolelithiasis

 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik