JC IPD

Laporan
Kasus
Vilza Maharani Syahnel (1710311044)
 Laporan Kasus

I . Identifikasi
Nama : Ny. S
Usia : 47 tahun
Tanggal lahir : 4 Juli 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Anduring
Tanggal kunjungan : 6 April 2021
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Nama ibu kandung : Siti Aisyah
II . Anamnesis

KELUHAN UTAMA
BAK tidak lancar dan nyeri sejak 3 hari yang lalu dan kontrol DM setiap bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
• BAK tidak lancar dan nyeri saat BAK dirasakan sejak 3 hari yang lalu, karna merasa tidak
nyaman dengan keluhan pasien membeli obat di apotik, pasien menyebutkan keluhan dan diberi
obat kejibeling oleh apotik
• Pasien menderita DM sejak 3 tahun yang lalu, terkontrol baru sekitar 1 tahunan ini, sebelumnya
pasien mengkonsumsi metformin
• Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan terkontrol sejak 1 tahun ini
• Pasien menderita penyakit asam lambung sejak 3 tahun yang lalu
• Pasien menderita asam urat dan kolesterol sejak 1 tahun yang lalu
• Pasien mengeluh kedua kaki keram sejak 1 tahun yang lalu
• Sakit kepala dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sakit hilang timbul, sakit hampir diseluruh kepala
seperti mau pingsan
• Mules dirasakan sejak 3 hari yang lalu, mules juga dirasakan pada malam hari, untuk meredakan
mulesnya pasien mengkonsumsi obat loperamide yang dibelinya di apotik
• Demam (+) dirasakan sejak 3 hari yang lalu
• Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu dan memberat saat tidur
• Mual (+). Muntah (+) dan rasa panas di tenggorok dirasakan jika asam lambung kambuh
• BAB normal
• Kesemutan dirasakan jika sesudah makan goreng-gorengan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

RIWAYAT PERKAWINAN DAN KEBIASAAN

1 kali menikah, memiliki 1 orang anak berusia 19 tahun, riwayat KB tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK dan Lab

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)
Tekanan Darah : 151/79 mmHg
GDP : 282 mg/dl
GD2PP : 200 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

• Suspect ISK ec komplikasi DM

 Laporan Kasus

I . Identifikasi
Nama : Tn. Z
Usia : 64 tahun
Tanggal lahir : 17 November 1956
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komp. Sinar Limau Manis
Tanggal kunjungan : 7 April 2021
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
II . Anamnesis

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut sebelah kanan dirasakan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan kontrol penyakit
setiap bulannya
Riwayat Penyakit Sekarang

• Nyeri perut sebelah kanan dirasakan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan memberat sejak
5 hari yang lalu disertai nyeri ulu hati dan perut kembung
• Pasien mengeluhkan penurunan penglihatan dan memakai kacamata sejak tahun 1996
• Nyeri dada (+) dirasakan awalnya sebelah kanan saja lalu sebelah kiri dan sekarang dirasakan
seluruh dada dan menjalar ke punggung baru- baru ini, pasien memiliki riwayat penyakit jantung
pada tahun 2007
• Nyeri lulut baru-baru ini dirasakan, pasien pernah asam urat tinggi pada tahun 2019 namun saat
itu tidak ada keluhan
• Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang lalu saat keluhan nyeri perut muncul
• Penurunan berat badan (+) sejak nafsu makan menurun, berat badan menurun sekitar 3 kg
• Nyeri kepala dirasakan kadang-kadang dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik
• BAK normal
• BAB normal
• Mual (-), muntah (-)
• Demam (-)
• Kesemutan (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit jantung (pasang CABG)
• Riwayat batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua perempuan memiliki riwayat sakit kepala, namun tidak diperiksakan ke dokter

RIWAYAT PERKAWINAN DAN KEBIASAAN

• 1 kali menikah
• Riwayat konsumsi rokok dan kopi (+)
PEMERIKSAAN FISIK dan Lab

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
GDP : 130 mg/dl
Trigliserida : 120 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA

• Susp kolesistitis ec kolelithiasis

 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik