EMERGENCY NURSING

CARE
USING NANDA, NIC & NOC

HARI GHANESIA ISTIANI

PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN…

PELAYANAN PERAWAT: MENCEGAH

GAWAT KOGNITIF KEMATIAN
DARURAT DAN
AFEKTIF KECACATAN
PSIKOMOTOR
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN?

STANDAR
MEREKAM ALAT BAHASA
SETIAP KEGIATAN KOMUNIKASI KEPERAWATAN
DALAM PROSES PERAWAT DGN YG DAPAT
KEPERAWATAN NAKES LAIN DIGUNAKAN
UNTUK ASKEP
PEMAHAMAN KONSEP
KEPERAWATAN
PENTING UNTUK DIINGAT
SEBELUM PENGKAJIAN !!
AMAN DIRI
AMAN PASIEN
AMAN LINGKUNGAN
TRIASE
CVANADIAN TRIAGE AND ACUITY SCALE
(CTAS)

SUMBER: CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS (2011)

 TRIASE
HITAM MERAH KUNING HIJAU
(PRIORITAS 0) (PRIORITAS 1) (PRIORITAS 2) (PRIORITAS 3)
EMERGENCY GAWAT TIDAK GAWAT

1. KEMUNGKINAN 1. RR ≥ 30 KALI/ 1. RR < 30 KAI/ TIDAK MEMILIKI

HIDUP KECIL MENIT MENIT KEGAWATAN YANG
2. PASIEN 2. TIDAK TERABA 2. NADI TERABA SERIUS
MENINGGAL NADI RADIALIS 3. STATUS
3. TIDAK SADAR/ KESADARAN
PENURUNAN BAIK
KESADARAN

SUMBER: MARDALENA, 2017

 Early warning scores

.
PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY

BREATHING

CIRCULATION

DISABILITY

EXPOSURE
AIRWAY (JALAN NAFAS)
MEMERIKSA JALAN NAFAS DENGAN KONTROL
SERVIKAL:
KAJI
1. BERSIHAN JALAN NAFAS
2. ADA/TIDAKNYA SUMBATAN JALAN NAFAS
3. DISTRES PERNAFASAN
4. TANDA PERDARAHAN DI JALAN NAFAS,
MUNTAHAN, EDEMA LARING
BREATHING (PERNAFASAN)
KAJI:
• LOOK (frek nafas, pergerakan dadanya, irama,
kedalaman nafas)
• LISTEN (bunyi nafas, suara nafas tambahan)
• FEEL (rasakan apakah ada hembusan udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas)
CIRCULATION (SIRKULASI)
KAJI:
• Tekanan darah;
• Frekuensi nadi;
• Keadaan akral: dingin atau hangat;
• Warna kulit
• Tanda perdarahan eksternal dan
internal
DISABILITY (KESADARAN)
KAJI:
1. Gerakan ekstremitas
2. Respon pupil terhadap cahaya
3. Tingkat Kesadaran
GCS : Eye, Verbal, Motorics
AVPU : Alert/perhatian,
Voice respon/respon terhadap suara,
Pain respon/respon terhadap nyeri,
Unresponsive/tidak berespon
EXPOSURE (PAPARAN)
Kaji:
1. Tanda-tanda trauma yang ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
• TANDA VITAL
• PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
• DILAKUKAN HANYA SETELAH PRIMERY
SURVEY SELESAI DAN PASIEN SUDAH
STABIL
PENGELOMPOKAN DATA
• Data Subjektif (Pasien & Keluarga)
• Data Objektif (Hasil Observasi)
• Perawat mengelompokan data
objektif dan subjektif utk
MENEGAKKAN diagnosa keperawatan
(Gordon, 2008)
NANDA-I, NIC & NOC
• NANDA – I (2018-2020)
• NOC
Edisi ke 6
• 7 Domain
• 34 Kelas (+2 dari edisi ke 5)
• 540 Luaran (+50 dari edisi Ke 5)
• NIC
Edisi Ke 7 (masih sama dengan Edisi ke 6)
• 7 Domain
• 30 Kelas
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM TERJADI PADA GAWAT
DARURAT:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
2. Penurunan jurah jantung (00029)
3. Defisien Volume Cairan (00027)
4. Hambatan pertukaran gas (00030)
5. Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
6. Hambatan ventilasi spontan (00033)
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)
8. Nyeri akut (00132)

Sumber: NANDA-I 2018-2020, Musliha, 2010

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
(00031)
NOC : Status pernapasan: NIC: Manajemen jalan napas
Kepatenan jalan napas
Aktivitas:
Indikator:
1. Posisikan pasien untuk
1. Frek pernapasan normal
memaksimalkan ventilasi
2. Irama pernapasan normal
2. Monitor status pernapasan dan
3. Kedalamam inspirasi normal
oksigenisasi, sebagimana
4. Suara napas tambahan tidak
mestinya
ada
3. Auskultasi suara napas, catat
5. Penggunaan otot bantu
napas tidak ada area yg ventilasinya menurun/
tidak ada dan adanya suara
6. dst
napas tambahan
4. dst
Penurunan jurah jantung (00029)
NOC : Keefektivan pompa
jantung
Indikator:
1. Tekanan darah sistol normal
2. Tekanan darah diastol
normal
3. Denyut nadi perifer normal
4. Disritmia tidak ada
5. Suara jantung abnormal
tidak ada
6. Edema paru tidak ada
7. dst
NIC: Perawatan Jantung: Akut
Aktivitas:
1. Evaluasi nyeri dada
2. Monitor EKG sebagaimana
mestinya
3. Monitor irama jantung dan
kecepatan denyut jantung
4. Auskultasi suara jantung
5. Auskultasi paru-paru,
adakah ronkhi atau suara
tambahan lain
6. dst
 Defisien Volume Cairan (00027)
NOC : Hidrasi
Indikator:
1. Turgor kulit normal
2. Membran mukosa lembab
normal
3. Intake cairan normal
4. Output cairan normal
5. Perfusi jaringan normal
6. Haus tidak ada
7. Warna urine keruh tidak ada
8. Peningkatan suhu tubuh tidak ada
9. dst
NIC: Manajemen Elektrolit/
Cairan
Aktivitas:
1. Monitor TTV yang sesuai
2. Timbang berat badan harian
dan pantau gejala
3. Berikan cairan yang sesuai
4. Pantau adanya gejala dehidrasi
5. Monitor kehilangan cairan
(muntah, perdarahan, diare
dll)
6. Jaga pencatatan intake &
output yang akurat
7. dst
 Hambatan pertukaran gas (00030)
NOC : Status Pernapasan:
Pertukaran Gas
Indikator:
1. Tekanan partial oksigen di
darah arteri (PaO2) normal
2. Tekanan partial
karbondioksida di darah
arteri (PaCO2) normal
3. pH arteri normal
4. Saturasi oksigen normal
5. Sianosis tidak ada
6. dst
NIC: Monitor pernapasan
Aktivitas:
1. Monitor kecepatan,
kedalaman, irama dan
kesulitan bernapas
2. Monitor pola napas
3. Monitor suara napas
4. Catat perubahan pada
saturasi O2, volume tidal
CO2 dan analisa gas darah
dengan tepat
5. dst
 Ketidakefektifan Pola Napas (00032)
NOC : Status Pernapasan:
ventilasi
Indikator:
1. Frekuensi pernapasan
normal
2. Irama pernapasan normal
3. Kedalaman inspirasi normal
4. Penggunaan otot bantu
napas tidak ada
5. Suara napas tambahan tidak
ada
6. Restraksi dinding dada tidak
ada
7. dst
NIC: Terapi Oksigen
Aktivitas:
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Berikan oksigen tambahan
sesuai instruksi
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor efektivitas terapi
oksigen dengan tepat
5. Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi oksigen
6. dst
 Hambatan ventilasi spontan (00033)
NOC : Status Pernapasan
Indikator:
1. Frekuensi pernapasan normal
2. Irama pernapasan normal
3. Suara auskultasi napas normal
4. Kedalaman inspirasi normal
5. Kepatenan jalan napas normal
6. Sianosis tidak ada
7. Gangguan ekspirasi tidak ada
8. dst
NIC: Bantuan Ventilasi
Aktivitas:
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnea
3. Auskultasi suara napas, catat area-
area penurunan/tidak adanya
ventilasi dan adanya suara
tambahan
4. Monitor kelelahan otot pernapasan
5. Monitor pernapasan dan status
oksigenasi
6. dst
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(00204)
NOC : Perfusi Jaringan:
Perifer
Indikator:
1. Pengisian kapiler jari tangan
normal
2. Pengisian kapiler jari kaki
normal
3. Suhu kulit ujung kaki dan
tangan normal
4. Kekuatan denyut nadi normal
5. Nilai tekanan darah normal
6. Nekrosis tidak ada
7. Mati rasa tidak ada
8. dst
NIC: Manajemen Sensasi Perifer
Aktivitas:
1. Monitor sensasi tumpul atau
tajam dan panas atau dingin
2. Monitor adanya parasthesia
dengan tepat (mati rasa,
tingkat nyeri)
3. Instruksikan pasien &
keluarga utk memeriksa
adanya kerusakan kulit
4. dst
 Nyeri akut (00132)
NOC : Tingkat Nyeri
Indikator:
1. Nyeri yang dilaporkan tidak ada
2. Ekspresi nyeri wajah tidak ada
3. Tidak bisa beristirahat tidak
ada
4. Mengerang dan menangis tidak
ada
5. Tekanan darah mor,al
6. Frekuensi napas normal
7. Denyut nadi normal
8. dst
NIC: Manajemen Nyeri Akut
Aktivitas:
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif (PQRST)
2. Identifikasi intensitas nyeri
selama pergerakan (batuk,
bernapas, mobilisasi)
3. Lakukan intervensi
nonfarmakologi untuk
penyebab nyeri dan apa yang
diinginkan pasien, dengan
tepat
4. dst
CASE STUDY
Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke UGD
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, nyeri
menjalar sampai ke punggung dan leher, nyeri
dirasakan semakin hebat saat beraktivitas, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri
dirasakan terus menerus, sesak napas, mual
dan muntah, demam 2 hari yang lalu.
Pengkajian didapatkan data TTV : Tekanan
Darah 130/90 mmhg, Nadi 90 x/menit, Respirasi
24 x/menit, Suhu: 38◦C, diagnosa medis MCI.
INTERVENSI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
Referensi
• Butcher, Howard K.; Bulechek, Gloria M.; Dochterman, Joanne
M. McCloskey; Wagner, Cheryl. (2018) Nursing Interventions
Classification (NIC). Elsevier Health Sciences. Kindle Edition.
• Moorhead, Sue; Johnson, Marion; Maas, MerideanL.; Swanson,
Elizabeth. (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC):
Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences.
Kindle Edition.
• Herdman, T. Heather, Kamitsur, Shigemi. (2018). NANDA-I
diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2018-2020 Edisi
11. Jakarta: EGC.
• Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha
Medika.
• Kurniati, A. Trisyani, Y. Theresia, Siwi IM. (2018). Keperawatan
Gawat Darurat dan Bencana Edisi Indonesia Pertama. Singapore:
Elsevier.
TERIMA KASIH