Interpretasi Data Tambahan

“Christian Martin Tjiu Ritonga”

FAA 118 032
Data Tambahan (ANAMNESIS)
ANAMNESIS • diare sejak 1 bulan, memberat 1 minggu
• BAB >4x / hari
Identitas : • Cair
• tanggal periksa 15 Maret 2020 • Ampas (-)
(berhubungan dengan perhitungan usia)
• Lendir (-)
• Identitas : • Darah (-)
• Nama : An. RY
• Busa (-)
• Jenis kelamin : laki – laki
• Kuning – coklat
• Usia : 5 tahun
• Cucian beras (-)
• Tanggal lahir : 9 Maret 2015
• Tetap diare meski makan dihentikan
• Caretaker : tante
• Nyeri perut (-), mules (-)
• Alloanamnesis : tante
• Demam (+), 1 minggu SMRS, tidak pernah
Keluhan utama : diukur dirumah
• Diare yang memberat 1 minggu SMRS • Muntah (+), mual (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

• 1 minggu SMRS, sariawan & nyeri tenggorokan
• Sakit menelan
• Muncul bercak – bercak putih di mulut dan lidah
• Pinggir bibir kering dan luka, pasien jarang membuka mulut, hanya mau
makan 2 -3 sendok
• Cenderung minum yang banyak supaya nyeri tenggorok berkurang
• Pasien tampak semakin kurus
• Awal 15 kg, turun 4 kg sejak 1 bulan SMRS
• Sangat lemas, tidak mampu berdiri / berjalan sendiri
• Tidak masuk sekolah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pernah diare selama 2 minggu, 1 tahun SMRS
• Sering batuk pilek
• Tidak pernah diare karena minum susu sapi
• Sakit lama, alergi, riwayat TB, kejang, minum obat dalam jangka Panjang
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Batuk lama (-), batuk darah (-)
• Orang tua pasien meninggal karena sakit namun tidak diketahui sakit apa. Ayah
meninggal saat usia pasien 6 bulan, sedangkan ibu meninggal saat usia 1 tahun
Riwayat Sosial Ekonomi
• Diangkat tantenya sejak pasien usia 1 tahun karena orang tua meninggal
• Tinggal dengan 2 kakak, tante, dan om (pekerjaan tante : IRT, om : kuli
bangunan)
• Jaminan BPJS
tidak diberi uang jajan, sering mendapat jajan dari guru dan orang tua murid,
sering jajan es, mie kocok, mie lain
Riwayat Kehamilan
• Tidak diketahui sakit apa ibunya saat ini hamil, minum obat (?)
Riwayat Kelahiran
• Ditolong bidan, spontan, cukup bulan
• APGAR, PL, dan BL tidak diketahui
• Langsung menangis, biru (-), pucat (-), kuning (-), kejang (-), meconium hijau (+)
• Kelainan bawaan sejak lahir (-)
Riwayat Nutrisi
• ASI & susu formula tidak diketahui
• Pola makan biasa, 3x/hari, selalu habis 1 porsi, biasa : nasi lauk pauk & sayur
• Sejak lahir ukuran tubuh sedang, tidak pernah gemuk, tidak terlalu kurus
• BB turun 15 kg menjadi 11 kg dalam 1 bulan, BB sulit bertambah sejak 1 thn
SMRS
Riwayat Imunisasi
• Hanya saat lahir
Riwayat Tumbuh Kembang
• Saat ini TK, usia 5 tahun
• Mempu mengikuti pelajaran sekolah
Data Tambahan (PEMERIKSAAN FISIK)
• Kesadaran : kompos mentis
• Keadaan umum : tampak sakit berat
• TTV :
• TD : 100/60 mmHg
• Nadi : 110x/menit
• RR : 28 x/menit
• T : 37,3oC
• Antropometri :
• BB : 11 kg
• TB : 95 cm
• LLA: 11,5 cm
 Kepala : • Refleks cahaya +/+
• Normosefal
• Tidak ada deformitas  Hidung :
• Rambut hitam • Tidak ada napas cuping hidung
• Persebaran merata
• Tidak mudah dicabut
 Mulut :
• Mukosa kering, ada oral trush
 Mata :  Telinga :
• Mata terlihat cekung
• Tidak ada deformitas, tidak ada
• Konjungtiva tidak pucat secret, membrane timpani intak
• Sklera tidak ikterik
 Leher :
• KGB tidak teraba membesar, tidak
ada gerakan otot bantu napas m.
sternokleidomastoideus
 PEMBAHASAN

Mata
Mata terlihat Merupakan tanda terdapat malnutrisi pada anakAtrofi otot
dalam kondisi dan Penipisan lemak subkutanIga terlihat dengan jelas (Alat
cekung musik gambang)
 Paru • iktus kordia teraba di sela iga IV 1 jari
media linea midklavikula kira, tidak ada
• Inspeksi : heaving, lifting, maupun thrilling
• tidak ada kelainan bentuk dada, • Perkusi :
• pergerakan dada simetris, • batas jantung normal
• tidak ada retraksi, • Auskultasi
• Iga gambang (+) • BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak
• Palpasi : ada gallop
• Fremitus simetris
 Abdomen
• Perkusi :
• Sonor/ sonor
• Inspeksi :
• Datar
• Auskultasi : • Lemas
• Vesikuler/vesikuler • Tidak terdapat venektasi
• Tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing
• Palpasi :
 Jantung • Tidak terdapat nyeri tekan
• inspeksi : • Hepar teraba 3 cm di bawah arcus
• Iktus kordis tidak terlihat costae, 5 cm dibawah prosesus,
xyphoideus, tepi tajam, premukaan rata
• Palpasi : • Lien tidak teraba
• Perkusi : shifting dullness (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
 PEMBAHASAN

Iga Gambang
Tulang iga yang Merupakan tanda terdapat malnutrisi pada anakAtrofi otot
tampak/terlihat dengan dan Penipisan lemak subkutanIga terlihat dengan jelas (Alat
jelas musik gambang)
 Punggung :
• tidak terdapat gibbus
• tidak terdapat deformitas lainnya
 Genital :
• Tidak diperiksa
 Anus :
• Tidak diperiksa
 Extremitas :
• Tidak terdapat pitting edema
• Terdapat wasting
• Terdapat clubbing finger
• Tidak terdapat baggy pants
 Kulit :
• turgor kulit kurang
 PEMBAHASAN

Ditandai dengan Diare menyebabkan menurunnya absorbsi zat-zat nutrisi dalam

Wasting
kurangnya berat badan tubuh karena berkurangnya nafsu makan dan kehilangan
menurut cairan. Pengobatan yang tertunda dan manajemen diare yang
panjang/tinggi badan tidak tepat dirumah, meningkatkan kerentanan anak terhadap
anak (BB/TB) wasting.

Penambahan jaringan ikat yang terjadi pada bagian jaringan

Clubbing Finger kelainan bentuk jari dan
lunak di dasar kuku yang berkaitan dengan kekurangan oksigen
kuku tangan yang
kronik/hipoksia kronik
menjadikan jari tangan
(Gastrointestinal, yang mencakup enteritis regional, colitis
membulat
ulseratif kronik dan sirosis hepatic

Turgor Kulit Pemeriksaan turgor kulit

Kurang Turgor kulit yang buruk jika kulit lambat kembali ke keadaan
adalah pemeriksaan
semula dehidrasi
kelenturan kulit
Data Tambahan (PEMERIKSAAN
PENUNJANG)
• Hb : 11,8 g/dL (10,7 – 14,7 g/dL)
• Leukosit : 12.200 / µL (5.000 – 14.500)
• Trombosit : 512.000/ µL (181.000 – 521.000)
• GDS : 108 mg/dL (60 – 100)
• Natrium : 117 mmol / L (135 – 147)
• Kalium : 2,86 mmol / L (3,10 – 5,10)
• Chlorida : 95 mmol/L (95 – 108)
 PEMBAHASAN

Pasien diare kehilangan Na dalam feses sekitar 50–

98 mEq/l, sedangkan pada fase penyembuhan 34–46
mEq/l.

Natrium dan Kalium merupakan elektrolit yang penting bagi

tubuh. Kadar Na dan K dapat mengalami perubahan oleh
beberapa keadaan, seperti gangguan diet, diare, nutrisi
buruk, asidosis, alkalosis, gangguan fungsi ginjal, dan lain-
lain. Diare menyebabkan hilangnya air dan elektrolit
terutama Na dan K dalam jumlah besar sehingga
mengakibatkan dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit,
dan gangguan keseimbangan asam basa.
Pasien diare kehilangan K dalam feses sekitar 29–46
mEq/l, sedangkan pada fase penyembuhan
meningkat menjadi 37–65 mEq/l.