Konsep dan proses

manajemen risiko
 konsep: Hazard and risk

 Hazard:
 Sesuatu yang berpotensi menyebabkan
cedera

RISIKO :
yang mungkin terjadi pada suatu satuan
waktu atau kegiatan.
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Lingkup program manajemen risiko

1. BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN

2. BERHUBUNGAN DENGAN STAF KLINIS

3. BERHUBUNGAN DENGAN STAF NON

KLINIS
4. BERHUBUNGAN DG FASILITAS
5. BERHUBUNGAN DENGAN FINANSIAL
6. RISIKO LAIN
 Risk
assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko
REGISTER
RISIKO
 Analisis risiko
dilakukan
dengan alat sbb:
 Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk
menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
12 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel). Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

13 t
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

15
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
 PENGERTIAN
 Adalah suatu proses untuk mengeksplorasi
semua faktor yang mungkin berhubungan
dengan suatu kejadian dengan menanyakan :
1. kejadian apa yang terjadi,

2. mengapa terjadi

3. apa yang hrs dilakukan untuk mencegah hal itu

terjadi
Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu
sistem agar minimal
dalam menimbulkan
risiko, maka lakukan
FMEA
 AREA PRIORITAS
 Area prioritas yang telah ditetapkan akan
secara bergantian dievaluasi oleh tim KP
dianalisa ualng apakah sudah ada perbaikan
atau tidak
 Prioritas dilakukan dengan kriteria 3H 1P
( high risk, high volume, high cost dan
kecenderungan besar kecilnya masalah yang
ditimbulkan.
Failure mode and
effect analysis
 Apakah FMEA
 Suatu pendekatan
untuk mengenali dan
menemukan
kemungkinan
terjadinya kegagalan
pada sistem dan
strategi utk
mencegah terjadinya
kegagalan tersebut
 Hasil : SOP baru
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (S)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: O x S
xD
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyeba Akibatn Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus b ya kinan kepataha han Priority untuk
kegagala terjadiny terjadiny n (S= dideteksi Number( menguk
n/kesala a a ( O= Severity) (D= RPN) ur
han Occurren Detectab RPN = keberhas
ce) ility) OxSxD ilan dari
solusi
 Contoh
No Taha Failu Sebab Akib KEGIATAN Indikator PJ WA
pan re at YANG keberhasilan KTU
prose Mod DIREKOME
s e NDASIKAN
(SOLUSI)
1 Mene Salah Nama Salah Melatih dokter Resep terbaca
rima identi pasien memb untuk menulis dengan jelas
resep tas tidak eri resep dengan
dapat obat jelas
dibaca
Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
 EVALUASI
N Tah Fai Seba Aki KEGIAT PJ KEGIAT S D O RP
o apa lur b bat AN AN N
n e YANG YANG
pro Mo DIREKO DILAKU
ses de MENDA KAN
SIKAN