STATUS UJIAN LISAN

Pembimbing:
dr. I Dewa Gede Oka Darsana, Sp.An

Oleh:
Avindha Deviana Prabawatie
014.06.0048

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI
TAHUN 2021
Identitas Pasien
• Nama : I Ketut Ariawan
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 53 tahun
• Berat badan : 72 kg
• Tinggi badan : 163 cm
• Diagnosis : Fraktur Colles Dextra
• Tindakan : Pro Reposisi
• Rencana anestesi : GA-Face Mask
 ANAMNESA
• Keluhan Utama : Nyeri Pada Pergelangan Tangan Kanan

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar diantar oleh keluarganya ke IGD
RSUD Bangli mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak kurang lebih 10
jam SMRS. Awalnya pasien jatuh dengan tangan kanan bertumpu dirumah. Pasien
mengatakan nyeri dirasakan terus menerus hingga menganggu aktivitas dan istirahat
pasien.. Pasien juga mengatakan sempat dipijat tangannya tetapi semakin tidak
membaik. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah, diare dan lemas disangkal
pasien.
• Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (+), Penyakit Jantung (-),
Penyakit Hati (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit SSP (-), Penyakit Ggn
Perdarahan (-).
• Riwayat penyakit keluarga : DM (-), HT (-), Penyakit Jantung (-),
Penyakit Hati (-), Penyakit Ginjal (-), Penyakit SSP (-), Penyakit Ggn
Perdarahan (-)
• Riwayat sosial : rokok (-), alkohol (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-)
• Riwayat operasi : Tidak ada
• Riwayat Obat : Tidak ada
• Riwayat alergi : tidak ada
Vital sign

• Tekanan darah : 150/100 mmHg

• Frekuensi nadi : 80 x/menit
• Frekuensi nafas : 16 x/menit
• Suhu axilla : 36,0 oC
• NRS :6
• B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6, normochepal
• B2 (Breath) :
I : Pergerakan dinding dada simetris
P: Nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• B3 (Blood) :
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 pada line midclavicular sinistra
P: batas jantung tidak melebar
A: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
• B4 (Blader) : urine spontan
• B5 (Bowel) :
I :Distensi (-), tanda radang (-)
A: Bising usus (+) 12x/m
P: Timpani seluruh lapang abdomen
P: Nyeri tekan (-)
• B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-)
Status lokalis

• Regio Wrist Dextra

Terdapat deformitas (+), edema (+), Krepitasi (+), rom terbatas nyeri
LEMON
• Look eksternal :
• Trauma wajah (-)
• Lebar jarak gigi seri Atas dan bawah normal
• Lidah lebar (-)
• Evaluated
• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
• Jarak hyoid mental 3 jari
• Jarak hyoid thyroid 2 jari
• Mallampati
• Skor 1
• Obstruksi
• Epiglositis (-)
• Peritonsilar abses (-)
• Trauma (-)
• Neck
• Mobilitas leher bebas
 Hematologi Nilai Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
Laboratorium WBC 14,3 109/l 3,5-10,0 High
LYM% 15,6 % 15,0-50,0 Normal
Tanggal 09 februari 2021
LYM 2,2 109/l 0,5-5,0 Normal
GRA% 81,3 % 35,0-80,0 High
GRA 11,6 109/l 1,2-8,0 High
MID % 3,1 % 2,0-15,0 Normal
MID 0,5 109/l 0,1-1,5 Normal
RBC 4,36 1012/l 3.50-5.50 Normal
BT : 2’00’’ HGB 13,4 g/dl 11,5-16,5 Normal
CT : 8’00’’ HCT 38,2 % 35,0-55,0 Normal
MCV 87,6 Fl 75,0-100,0 Normal
MCH 30,7 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 35,0 g/dl 31,0-38,0 Normal
PLT 229 109/l 150-400 Normal
MPV 7,6 fl 8,0-11,0 Low
PDW 10,4 % 0,01-9,99 Normal
PCT 0,17 % 0,1-99,9 Normal
Tanggal 09 Februari 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode Keterangan

Kimia
Glukosa Darah Sewaktu 107 71-115 mg/dl Uricase/Peroxidas
Ureum 49 10-50 mg/dl Urease/Glutamat
Creatinin 0.84 0.6-1.1 mg/dl Alkalin picrate
Tanggal 09 Februari 2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan Metode

IgM Anti SARS Non Reaktif Non Reaktif POCT, Lateral Flow
CoV 2 (Covid-19)
IgG Anti SARS Non Reaktif Non Reaktif POCT, Lateral Flow
CoV 2 (Covid-19)
Foto Thorax
Tanggal 09 Februari 2021

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax AP :

• Corakan bronchovascular kesan normal

• Tidak tampak bercak berawan cavitas

klasifikasi maupun fibrosis di apex

• Cor ratio kesan normal

• Aorta tidak dilatasi

• Kedua sinus lancip dan diafragma

kesan baik
• Tulang-tulang kesan intak

Kesan : Tidak tampak kelainan pada foto

thorax AP ini
Wrist Dextra AP/Lateral
Tanggal 09 Februari 2021

Hasil Pemeriksaan Foto Wrist Dextra AP/Lateral

:

• Fraktur komplit distal radius dengan pergeseran

fragmen distal ke dorsal
• Alignment wrist kesan intak
• Tuluang-tulang lainnya yang tampak kesan intak
• Mineralisasi tulang kesan normal
• Celah sendi wrist kesan baik
• Jaringan lunak sekitarnya kesan sewlling

Kesan : Fraktur komplit distal radius dextra (Colles

Type)
• Status fisik ASA : II
• Persiapan pre op:
Persiapan psikis :
• KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)
• Berdoa

Persiapan fisik :
• Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan padat, makanan
lunak minimal 6 jam, air putih minimal 2 jam pre op
• Mandi bersih
• Tidak menggunakan perhiasan berbahan logam
• Tidak menggunakan make up dan menghapus cat kuku jika
ada.
• Infus sudah terpasang dari ruangan
Rencana Anestesi
Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  3 mg IV
Analgesik : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg IV
Antiemetik: Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV
: Ranitidine 1-2 mg/Kb BB  50 mg IV
Antikolinergik : Sulfas Atropin 0,01-0,02mg/kgBB  0,50 mg IV
Induksi
Fentanil 1-2mcg/kbBB  100 mcg IV
Propofol 2-2,5 mg/kgBB  150 mg IV
Maintanance : O2 : N2O : Sevofluran : 60 : 40 : 2 vol%
Face Mask 4
Terapi Cairan

• Berat badan : 72 kg
• Tinggi badan : 163 cm

Maintenance (M) = (10x4) + (10x2) + (40x1)

= 112 cc/jam
Stress operasi (O) = BB x jenis operasi (sedang )
= 60 kg x 2 cc/kg
= 144 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi :
Jam pertama = (50% x PP) + M + SO
= 0 + 112 + 114 + 30
= 256 cc/jam ~ 85 tpm
• Analgesia post op :
- Pethidine 175 mg + ketorolac 60 mg dalam dextrose 5% dengan infus set
mikro 28 tpm

• Rencana perawatan : Nusa Indah