SILVIA RAHMI

ALRIZEK
O1B120077
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.
922/MENKES/PER/X/1993 Tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik
ALUR PERIZINAN
APOTEK
PERSYARATAN PERIZINAN
APOTEK

A.Lokasi dan Tempat

 Jarak antara apotek tidak lagi dipersyaratkan
 Tetapi harus tetap mempertimbangkan segi penyebaran dan pemerataan
pelayanan kesehatan, jumlah penduduk, dan kemampuan daya beli penduduk
sekitar lokasi apotek, kesehatan lingkungan, keamanan dan mudah dijangkau
masyarakat dan kendaraan.
 PERSYARATAN PERIZINAN
APOTEK
Bangunan Apotek
Kelengkapan
Ruangan Bangunan Apotik Papan Nama
 Ruang Tunggu  Sumber air yang
memenuhi
 Nama
 Ruang Adm &
Ruang kerja Apt. persyaratan Apotek
kesehatan  Nama APA
 Ruang
penyimpanan Obat
 Penerangan yang
baik
 Nomor SIA
 Ruang Peracikan
dan penyerahan
 Alat pemadam  Alamat
Obat kebakaran yang Apotek
berfungsi baik
 Tempat pencucian  Nomor
obat
 Ventilasi dan
 KM/toilet
system sanitasi
yang baik dan
telepon
memenuhi apotek
 PERSYARATAN
PERIZINAN APOTEK
Perlengkapan Apotek
 Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan
 Terdiri dari mortir, timbangan, thermometer, gelas ukur, Erlenmeyer, gelas
piala, corong, cawan, dan lain-lain
 Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi
 Terdiri dari lemari pendingin, rak obat, botol, pot salep, dan lain-lain
 Wadah pengemas dan pembungkus
 Terdiri dari etiket, wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
 Tempat penyimpanan khusus narkotik, psikotropik, dan bahan beracun
 Perlengkapan administrasi

Blanko pesanan obat, blanko kartu stok, balanko salinan resep, blanko faktur,
blanko nota penjualan
Buku pembelian, buku penerimaan, buku pengiriman, buku kas, buku
penerimaan dan pengeluaran narkotika dan psikotropika
Form laporan-laporan obat serta alat tulus kantor lainnya
 Buku standar yang diwajibkan: Famakope Indonesia, ISO, MIMS, DPHO, serta
kumpulan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan apotek
 PERSYARATAN
PERIZINAN APOTEK
Tenaga Apotek
apoteker, asisten apoteker, bagian
administrasi dan keuangan, pembantu
umun/kemanan, juru racik dan tenaga lain
yang diperlukan.
 Tata Cara
Memperoleh SIA
Tata Cara Memperoleh SIA

A. Tata Cara Memperoleh SIA Sebelum Pakto 1993

(1981-1992)
Berdasarkan Permenkes RI No.
26/Menkes/Per/11/1981 tentang Pengelolaan
dan Perizinan Apotek, Kepmenkes RI No.
278/Menkes/SK/V/1981 tentang Persyaratan
Apotek, dan Permenkes RI No.
279/Menkes/Per/11/1981 tentang Ketentuan
dan Tata Cara Perizinan Apotek, maka untuk
memperoleh SIA dan membuka apotek terdapat
3 tahapan:
1. Tahap pertama: Memperoleh persetujuan lokasi

Apoteker Kepala Kanwil

Pemegang SIPA 3 Propinsi
2
1 - Izin lokasi
-Surat permohonan 3
- Lampiran
Izin Lokasi
yang dipilih

Prosedur administrasi:
 Apoteker yang telah memiliki SIPA, melakukan survei untuk
menetapkan lokasi sesuai dengan ketentuan Kanwil
 mengajukan surat permohonan (dengan model POM 10) ke Kepala
Kanwil Propinsi setempat, dengan lampiran: 1 lembar foto kopi SIPA &
1 lembar denah lokasi, jarak dengan apotek terdekat
 Kepala Kanwil mensurvei lokasi yang dipilih dan memberikan
persetujuan bila telah memenuhi persyaratannya
 2. Tahap kedua: Mengajukan permohonan SIA

Menteri c.q
SIA
5
Dirjen POM
SIA 4
Apoteker yang Ka. Kanwil Depkes
Surat permohonan SIA 1
punya izin lokasi Propinsi

2
Pemeriksaan persyaratan

Lokasi Apotek Balai POM

Bertita Acara 3
 3. Tahap ketiga: Melaporkan rencana pembukaan
apotek

Tanda Tangan SIA

Apoteker yang Ka. Kanwil Depkes
Surat Pemberitahuan 1
punya izin lokasi Propinsi

2
Pemeriksaan persyaratan
Lokasi Apotek Balai POM
Bertita Acara 3
B.Tata Cara Memperoleh SIA Setelah Pakto 1993 (1993-
2001)
Setelah adanya pakto 1993 (Kepmenkes RI No.
922/Menkes/SK/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotek), maka tata cara memperoleh SIA dan
membuka apotek menjadi lebih sederhana dari 3 tahap
menjadi 1 tahap, cukup sampai di Kepala Kanwil Propinsi.

Adanya penghapusan beberapa persyaratan yang berlaku pada

peraturan terdahulu antara lain yaitu mengenai:
 Keharusan memiliki SIPA
 Persetujuan lokasi oleh Kanwil
 Persyaratan jarak minimal antar apotek
 Jenis barang yang dijual, sehingga apotek di samping menjual
perbekalan farmasi juga dapat menjual produk lain yang tidak
ada hubungannya dengan perbekalan farmasi
 a. Mekanisme memperoleh SIA

Dirjen POM
Tembusan
1
SIA 4
Apoteker yang Ka. Kanwil Depkes
Surat permohonan SIA 1
punya izin lokasi Propinsi

2
Pemeriksaan persyaratan

Lokasi Apotek Balai POM

Bertita Acara 3
 b. Prosedur dan administrasi

1. Apoteker mengajukan surat permohonan (menggunakan formulir Ap-1

bermaterai) kepada Kepala Kanwil Propinsi setempat, tembusan kepada
Dirjen POM dengan lampiran:
 Foto kopi KTP
 Denah bangunan dan keterangan kondisi bangunan
 Status bangunan (hak milik, sewa)
 Daftar tenaga kesehatan (asisten apoteker)
 Daftar alat kelengkapan apotek (alat pengolahan/peracikan, alat perlengkapan
farmasi, laboratorium, buku-buku standar)
 Surat perrnyataan tidak bekerja di perusahaan farmasi lain
 Surat izin atasan (untuk pegawai negeri an ABRI)
 Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana

2. Kemudian Kepala Kanwil paling lambat 6 hari kerja (dengan

menggunakan formulir AP-2) menugaskan Kepala Balai POM untuk
melakukan pemeriksaan mengenai kesiapan apotek untuk melakukan
kegiatan operasional
 b. Prosedur dan administrasi

3. Kepala Balai POM paling lambat 16 hari kerja setelah menerima

penugasan dari Kanwil wajib melaporkan hasil pemeriksaan kepada
Kepala Kanwil (dengan menggunakan formulir AP-2).
Bila selama batas waktu tersebut tidak dilakukan pemeriksaan, maka
apoteker pemohon dapat membuat surat permohonan kesiapan untuk
melakukan kegiatan kepada Kepala Kanwil dengan tembusan kepada
Dirjen POM, dengan menggunakan formulir AP-4.

4. Kepala Kanwil, dalam waktu 12 hari kerja setelah menerima laporan

hasil pemeriksaan dari Kepala Balai POM, kemudian menerbitkan
SIA dengan menggunakan formulir AP-5
C. Tata Cara Memperoleh SIA Setelah Otonomi Daerah 1999
(2002-sekarang)
 Dengan adanya perubahan pada sistem Pemerintahan pada tahun
1999 dari sistem sentralisasi menjadi otonomi daerah, maka tata
cara mengurus sia juga mengalami perubahan.
 Perubahan tata cara dalam mengurus izin apotek dituangkan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) RI No.
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Pemberian
Izin Apotek.
 Pada keputusan Menkes terbaru tersebut terdapat penyederhanaan
dalam memperoleh izin apotek, yaitu :
Yang berwenang memberikan SIA adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (Kandiskes Kabupaten/Kota).
 Yang berhak memperoleh izin adalah Apoteker
 a. Mekanisme memperoleh SIA

Kadinkes Propinsi
Tembusan
SIA 4
Apoteker yang Kadinkes
punya izin lokasi kabupaten/kota
Surat permohonan SIA 1
2
Pemeriksaan persyaratan
Lokasi Apotek Balai POM
Berita Acara 3
 b. Prosedur dan administrasi

1. Apoteker mengajukan surat permohonan SIA (menggunakan formulir

APT-1 bermaterai) kepada Kepala Dinas Kesehatan (Kadinkes)
Kabupaten/kota setempat, dengan lampiran sebagau berikut :
 Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK)

 Fotokopi KTP

 Fotokopi denah bangunan dan keterangan kondisi bangunan

 Surat keterangan status bangunan (hak milik, sewa)

 Daftar tenaga kesehatan (asisten apoteker)

 Daftar alat perlengkapan apotek (alat pengolahan / peracikan, alat

perlengkapan farmasi / lemari, dan buku – buku standar)
 Surat menyatakan tidak bekerja di perusahaan farmasi lain atau tidak menjadi
APA di apotek lain
 Surat izin atasan (untuk pegawai negeri dan ABRI)

 Akte perjanjian kerjasama dengan pemilik sarana (PSA)

 Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang –

undangan di bidang obat
 b. Prosedur dan administrasi

2. Tim dinas kesehatan kabupaten / kota atau Kepala Balai POM

setelah menerima permintaan bantuan teknis (formulir APT-2),
paling lambat 6 hari kerja harus melaporkan hasil pemeriksaan
setempat (dengan menggunakan formulir APT-3)

3. Bila paling lambat 6 hari kerja, pemeriksaan tidak dilaksanakan,

maka apoteker pemohon dapat membuat surat pernyataan siap
melakukan kegiatan kepada Kepala Kadinkes Kabupaten / kota
setempat dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi (dengan menggunakan formulir APT-4)

4. Kadinkes Kabupaten / kota, dalam waktu 12 hari kerja setelah

menerima laporan hasil pemeriksaan. Kemudian menerbitkan
SIA dengan menggunakan formulir APT-5
TEKNIS PELAKSANAAN
MEMBUKA APOTEK
Menginventarisasi & Menyiapkan
Perlengkapan Sarana
 Menginventarisasi & Menyiapkan Berkas Lampiran
Permohonan SIA

a. Menginventarisasi berkas lampiran permohonan SIA

Berkas tambahan yang harus dipenuhi APA :
Mengurus dan Memperolah Berkas
Lampiran Permohonan SIA
1. Surat penempatan apoteker dari Kadinkes Propinsi
melampirkan fotokopi ijazah, sumpah apoteker, KTP
2. Akte sewa/kontrak rumah yg dibuat di notaris
3. NPWP (nomor pokok wajib pajak) apotek yg diperoleh
di Kantor Pelayanan Pajak
4. Surat keterangan domisili apotek dr kelurahan disertai
surat persetujuan dr tetangga, sertifikat tanah/rumah,
fotokopi IMB, fotokopi PBB, fotokopi KTP APA
5. Surat izin UU Gangguan
6. Peta lokasi apotek (dibuat sendiri)
7. Denah bangunan apotek (dibuat sendiri)
8. Surat pernyataan kesanggupan menjadi APA

Surat pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. SIK/SP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup bekerja sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA)
di apotek :
Nama apotek :
Alamat apotek :

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya

Jakarta,…………2012
Yang membuat surat pernyataan

(………………………)
9. Surat pernyataan APA tentang tidak bekerja di perusahaan
farmasi lain atau sebagai APA di apotek lain

Surat pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. SIK/SP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggung jawab perusahaan
farmasi dan tidak menjadi Apoteker PengelolaApotek (APA) di apotek lain

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya

Jakarta,…………2012
Yang membuat surat pernyataan

(………………………)
10. Surat pernyataan kesanggupan menjadi AA

Surat pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. SIK/SP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup bekerja sebagai Asisten Apoteker di
apotek :
Nama apotek :
Alamat apotek :
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya

Jakarta,…………2012
Yang membuat surat pernyataan

(………………………)
11. Akte perjanjian dengan PSA (bila kerjasama dengan PSA)
12. Surat pernyataan PSA tentang tidak pernah melanggar peraturan
perundang-undangan di bidang obat (bila kerjasama dengan PSA)

Surat pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
pekerjaan
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran undang-undang di
bidang farmasi/obat

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya

Jakarta,…………2012
Yang membuat surat pernyataan

(………………………)
Membuat dan Mengajukan
Permohonan SIA
 No :
Lampiran :
Perihal :

Kepada YTH :
Kepala Dinas Kesehatan Kota…
Jl……

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data-data sbb :
1Pemohon :
Nama pemohon :
No. SIK :
No. kartu tanda penduduk :

Contoh surat Alamat dan no. telp.Rumah :

NPWP
2Apotek :
:

permohonan SIA
Nama apotek :
Alamat apotek :
Kecamatan :
Provinsi :
3Dengan menggunakan sarana :
Nama pemilik sarana :
Alamat pemilik :
NPWP :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1Fotokopi surat penugasan (SP/SIK)
2Fotokopi KTP apoteker dan asisten apoteker
3Fotokopi denah bangunan apotek
4Surat yang menyatakan (sertifikat) status bangunan hak milik atau kontrak
5Daftar rincian perlengkapan apotek
6Daftar tenaga asisten apoteker, mencantumkan nama/alamat, tanggal lulus, No. SIK
7Surat pernyataan APA tidak bekerja di perusahaan farmasi lain atau APA di apotek lain
8Surat izin dari atasan langsung (untuk pegawai negeri dan ABRI)
9Fotokopi akte perjanjian dengan PSA (bila kerjasama dengan PSA)
1Surat pernyataan PSA tentang : tidak pernah melanggar peraturan perundang-undangan di bidang obat ( bila kerja
samadengan PSA)

Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta,…………2012

Pemohon

Materai 6000,-
(Nama jelas)
TERIMA KASIH