MATA KULIAH KMB

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

OLEH
MARIA MAGDALENA
 BAB 1
Latar Belakang
• Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit gagal ginjal
kronis merupakan masalah kesehatan diseluruh dunia yang
berdampak pada masalah medik, ekonomi dan sosial yang
sangat besar bagi pasien dan keluarganya, baik di negara –
negara maju maupun di negara – negara berkembang
(Syamsiah, 2011).
• Hingga tahun 2015 data World Health Organization/ WHO
dengan kenaikan dan tingkat presentasi dari tahun 2009
sampai sekarang 2011 sebanyak 36 juta orang warga dunia
meninggal dunia akibat penyakit Chronik Kidney Disease
(CKD) (Data survey, 2011)
• Indonesia merupakan negara dengan tingkat penderita gagal
ginjal yang cukup tinggi. Menurut data dari Penefri
(Perhimpunan Nefrologi Indonesia) jumlah penderita
gangguan fungsi ginjal di Indonesia sudah mencapai 100.000
penderita dan setiap tahunnya diperkirakan bertambah
2.700 warga Indonesia yang menggalami gangguan fungsi
ginjal. Saat ini ada sekitar 40.000 penduduk Indonsia yang
menjalani hemodialisis atau terapi cuci darah akibat
gangguan ginjal (Penefri, 2014)

26/5/2015 2
 Gambar Grafik 1.1
Jumlah pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)
Di Rumah Sakit Umum Santo Antonius Pontianak pada
tahun 2012 - 2014

600

545

500

400
363 363

290 295 290

300 laki - laki
272
250
216 Perempuan
200
pasien
Meninggal

100 77 Pasien Hidup

67
40

0
2012 2013 2014

26/5/2015 3
 Gambar Grafik 1.2
Jumlah Pasien dengan CKD yang rawat inap Di RSU.
Antonius Pontianak antara bulan Januari, Februari dan
Maret pada tahun
2015
30

25
25

22
21 21
20 19

laki - laki
15 Perempuan
13 13 Pasien Meninggal
Pasien Hidup
10
10 9

5 4

1
0
Januari Februari Maret

26/5/2015 4
 DEFINISI
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah
kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabolisme serta
keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat destruksi struktur ginjal
yang progresif dengan manifestasi
penumpukan sisa metabilisme (toksik
uremik) di dalam darah (Muttaqin,
Arif, 2011).

26/5/2015 5
 Klasifikasi penyakit ginjal kronik menurut J. Larry
Jameson dan Joseph Loscalzo (2013: 107 ) yaitu:

Stadium LFG Deskripsi

(mL/mnt per
1,73 m2)
1 ≥ 90 Kerusakan ginjal
dengan GFR normal
atau meningkat.
2 60-89 Kerusakan ginjal
dengan penurunan
GFR ringan.
3 30-59 Kerusakan ginjal
dengan penurunan
GFR sedang.
4 15-29 Kerusakan ginjal
dengan penurunan
GFR berat.
5 <15 Gagal ginjal.
26/5/2015 6
 2. Etiologi

• Etiologi gagal ginjal Kronis menurut Wijaya (2013) yaitu:

a. Gangguan pembuluh darah ginjal: berbagai jenis lesi vaskuler dapat

menyebabkan iskemik ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling

sering adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi

skleratik progresif pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada

satu atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh

darah. Nefroklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi

lama yang tidak diobati, dikarateristikkan oleh penebalan, hilangnya

elastisitas sistem, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran

darah dan akhirnya gagal ginjal.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 7

 b. Gangguan imunologis: seperti glomerulonefritis dan SLE (Sistemik Lupus

Eritematosus).

1) Glomerulonefritis terjadi karena adanya peradangan pada glomerulus yang

diakibatkan karena adanya pengendapan kompleks antigen antibody. Reaksi

peradangan di glomerulus menyebabkan pengaktifan komplemen, sehingga terjadi

peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus dan

filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui

glomerulus (Price, 2005:924).

2) SLE (Sistemik Lupus Eritematosus) disebabkan oleh kompleks imun dalam

bersirkulasi yang terperangkap dalam membram basalis glomerulus yang akan

menyebabkan kerusakan. Perubahan yang paling dini sering kali hanya mengenai

sebagian rumbai glomerulus atau hanya mengenai beberapa glomerulus yang

tersebar (Price, 2005, hal: 925).

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 8

 • Infeksi: dapat disebabkan oleh beberapa jenis
bakteri terutama E. Coli yang berasal dari
kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri.
Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah
atau yang lebih sering secara ascenden dari
traktus urinarius bagian bawah lewat ureter ke
gingal sehingga dapat menimbulkan kerusakan
irreversibel ginjal yang disebut pielonefritis.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 9

 • Gangguan metabolik: Diabetes melitus
adalah penyebab tunggal ESRD yang
tersering, berjumlah 30% hingga 40%
dari semua kasus. Diabetes melitus
menyerang struktur dan fungsi ginjal
dalam bentuk. Nefropati ginjal adalah
istilah yang mencangkup semua lesi yang
terjadi diginjal pada diabetes melitus
(Price, 2005:941).

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 10

 • Gangguan tubulus primer: terjadinya nefrotoksik
akibat analgesik atau logam berat.
• Obstruksi traktus urinarius: oleh batu ginjal,
hipertrofi prostat, dan konstriksi uretra.
• Penyakit herediter atau bawaan: penyakit ginjal
genetic, yaitu terbentuknya kista-kista multiple
pada parenkim ginjal. Kista yang berbentuk
kantung buntu ini akan menggangu filtrasi
glomerulus.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 11

 Patofisiologi
• Proses terjadinya CKD adalah akibat dari penurunan fungsi
renal, produk akhir metabolisme protein yang normalnya
dieskresikan kedalam urin tertimbun dalam darah sehingga
terjadi uremia yang mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak
timbunan produk sampah, maka setiap gejala semakin
meningkat. Sehingga menyebabkan gangguan kliren renal.
Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari penurunan
jumlah glomerulus yang berfungsi, sehingga menyebabkan
penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan
oleh ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dapat
dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaaan
kliren kreatinin. Menurunnya filtrasi glomelurus atau akibat tidak
berfungsinya glomeluri klirens kreatinin. Sehingga kadar
kreatinin serum akan meningkat selain itu, kadar nitrogen urea
darah (NUD) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan
indikator paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. NUD tidak hanya
dipengaruhi oleh penyakit renal tahap akhir, tetapi juga oleh
masukan protein dalam diet, katabolisme dan medikasi seperti
steroid.
04/28/2021 copyright (your organization) 2003 12
 • Gagal ginjal kronis dimulai pada fase awal
gangguan, keseimbangan cairan,
penanganan garam, serta penimbunan zat-
zat sisa masih bervariasi dan bergantung
pada bagian ginjal yang sakit. Sampai
fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal,
manifestasi klinis gagal ginjal kronik
mungkin minimal karena nefron-nefron sisa
yang sehat mengambil ahli fungsi nefron
yang rusak. Nefron yang tersisa
meningkatkan kecepatan filtrasi,
reabsorpsi, dan sekresinya, serta
mengalami hipertrofi.
04/28/2021 copyright (your organization) 2003 13
 • Seiring dengan makin banyaknya nefron yang
mati, maka nefron yang tersisa menghadapi
tugas yang semakin berat sehingga nefron-
nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati.
Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya
berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron
yang ada untuk meningkatkan reabsorpsi protein.
Pada saat penyusutan progresif nefron-nefron,
terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran
darah ginjal akan berkurang. Pelepasan renin
akan meningkat bersama dengan kelebihan
beban cairan sehingga dapat menyebabkan
hipertensi.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 14

 • Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal
ginjal, dengan tujuan akan terjadi peningkatan
filtrasi protein-protein plasma. Kondisi akan
bertambah buruk dengan semakin banyak
terbentuk jaringan parut secara respons dari
kerusakan nefron dan secara progresif fungsi
ginjal menurun drastis dengan manifestasi
penumpukan metabolik - metabolik yang
seharusnya dikeluarkan dari sirkulasi sehingga
akan terjadi sindrom urenia berat yang
memberikan banyak manifestasi pada setiap
organ tubuh.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 15

 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala menurut Wijaya (2013: 233) yaitu:
a. Gangguan sistem kardiovaskuler
1. Hipertensi diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium
dari aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron
2. Nyeri dada dan sesak nafas akibat penimbunan cairan di
paru-paru (edema paru).
3. Perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat
retensi cairan.
4. Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini,
gangguan elektrolit dan klasifikasi metastatik.
5. Edema terjadi karena ginjal gagal menjalankan fungsinya
untuk menyaring darah dan menghasilkan air urine.
Akibatnya, air tidak dapat keluar dan menyebabkan
hampir seluruh tubuh bengkak.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 16

 b. Gangguan sistem pulmoner
1. Pada klien dengan gagal ginjal kronik
Nefrolitiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri akan mengalami asidosis
metabolik ditandai dengan menurunya
HCO3 dan pH sebagai akibat dari ketidak
mampuan ginjal mengekspresikan muatan
asam (H+) yang berlebihan, akibatnya
pernafasan menjadi cepat dan dangkal
(kussmaul). Sebagai kompensasi tubuh
mengeluarkan kelebihan ion H+.
2. batuk dengan sputum kental dan riak,
suara krekels.
04/28/2021 copyright (your organization) 2003 17
 c. Gangguan sistem gastrointestinal
1. Anoreksia, nausea dan fomitus yang berhubungan dengan
metaboliisme protein dalam usus. Keadaan gagal ginjal kronik
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam hal mengeluarkan
sisa-sisa metabolisme tubuh yang salah satunya adalah ureum.
Peningkatan kadar ureum dalam darah akan mengiritasi mukosa
lambung dan merangsang peningkatan asam lambung (HCL)
akibatnya akan terjadi mual.
2. Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan dalam
tubuh. Ureum yang meningkat pada air liur diubah oleh bakteri
di mulut menjadi amonia dan perubahan membram mukosa
mulut berupa lidah menjadi kotor atau timbulnya lesi pada
mukosa mulut.
3. Kembung pada perut adalah akibat dari ureum yang meningkat
pada usus sehingga dapat menyebabkan perubahan mukosa usus
yang meninbulkan kembung pada perut.
4. Perdarahan pada saluran gastrointestinal terjadi akibat
peningkatan ureum dalam darah dan mengiritasi lambung.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 18

 d. Gangguan sistem muskuluskeletal
1. Resiles leg sindrom adalah pegal pada kaki karena tidak
selalu digerakkan.
2. Burning feet syndrom adalah rasa kesemutan dan
terbakar, terutama ditelapak kaki.
3. Miopati adalah kelemahan dan hipertrofi otot-otot
ekstremitas.
4. Fraktur tulang terjadi karena kekurangan kalsium dan
pengeroposan tulang akibat terganggunya hormon
dihidroksi kolekalsi feron.
5. Pada klien gagal ginjal kronik biasanya terjadi penurunan
kadar kalsium dalam tulang yang bisa mengakibatkan
osteoporosis ini diakibatkan oleh ketidak mampuan ginjal
untuk mengubah vitamin D hormon menjadi bentuk aktif.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 19

 e. Gangguan sistem integumen
1. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning -
kuningan akibat penimbunan urokrom.
2. Gatal-gatal akibat toksin uremik dan pengendapan
kalsium di pori-pori kulit.
3. Ekimosis akibat gangguan hematologis.
4. Urea frost adalah akibat kristalisasi urea yang ada pada
keringat (jarang dijumpai).
5. Adanya rasa gatal yang parah (pruritus) akibat dari
butiran uremik.
6. Kuku tipis dan rapuh.
7. Lecet pada kulit adalah akibat gatal-gatal dikulit sehingga
menyebabkan klien ingin menggaruk dan akibatnya akan
timbul bekas-bekas garukan dikulit.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 20

 f. Gangguan sistem reproduksi
• Gangguan seksual: libido, fertilitas, dan ereksi menurun pada laki-laki akibat
produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun. Pada wanita timbul
gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenorhea.

g. Gangguan sistem hematologi

Anemia
 disebabkan oleh karena berkurangnya eritopoetin yang di produksi oleh
ginjal, sehingga rangsangan eritropoesis pada sumsum tulang untuk
menghasilkan sel darah merah berkurang sehingga mengakibatkan anemia
berat yang disertai keletihan dan sesak nafas.
 Hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremik
toksik.
 Defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain akibat nafsu makan yang
berkurang.Adanya perdarahan akibat status uremik pasien, perdarahan yang
paling sering adalah pada saluran cerna dan kulit serta akibat adanya
hematuria.
Gangguan fungsi leukosit
 Gangguan ini mengakibatkan fagositosis dan kemoktaksis berkurang, fungsi
limfosit menurun sehingga imunitas tubuh menurun.
Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia.
 Mengakibatkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang
berkurang serta menurunya faktor trombosit III dan ADP (adenosin difosfat).

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 21

 h. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa
• Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi
kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia,
hipomagnesimia, hipokalsemia.
i. Gangguan sistem perkemihan
• Gangguan klirens renal akibat penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi sehingga kadar urea darah
meningkat.
• Ketidakmampuan ginjal dalam mengkonsentrasikan atau
menyebabkan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit
serta retensi cairan dan natrium sehingga terjadi edema.
j. Gangguan sistem persyarafan
• Ketidakmampuan berkonsentrasi, latergis dan insomnia.
Perubahan perilaku yang ringan, kehilangan daya ingat
dan penurunan kemampuan menilai. Flapping tremor,
kekuatan otot, dan koma terlihat pada stadium terminal.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 22

 KOMPLIKASI

a. Anemia terjadi sebagai akibat penurunan eritropoetin

yang menghasilkan penurunan produksi sel darah
merah, penurunan rentang usia sel darah merah
karena uremia, defisiasi asam folat dan kerusakan
fungsi platelet akibat uremia toksin.
b. Hiperkalemi terjadi sebagai akibat penurunan
ekskresi kalium dan diperburuk dalam keadaan
asidosis metabolik.
c. Congestive Heart Failure (CHF) terjadi sebagai
akibat peningkatan kerja jantung karena anemia,
hipertensi dan kelebihan cairan.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 23

 d. Uremic perikarditis terjadi sebagai akibat inflamasi
dan iritasi oleh toksin ureum yang akan berkembang
menjadi efusi pericardial dan berkembang menjadi
tamponade jantung yang dapat menyebabkan
cardiogenic shock.
e. Uremik ensefalopati terjadi karena akibat toksin
ureum pada otak.
f. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung
akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak
adekuat.
g. Penyakit tulang dan klasifikasi mestastatik akibat
retensi fospor, kalsium serum yang rendah,
metabolisme vitamin D yang abnormal.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 24

 PENATALAKSANAAN MEDIS

Pengobatan gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi 2 tahap,

yaitu tindakan konservatif dan dialisis atau transplantasi
ginjal (Toto Suharyanto,2009: 189), yaitu:

A. Tindakan konservatif
• Tujuan pengobatan pada tahap ini adalah untuk
meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal
progresif.
• Pengobatan:
1. Pengaturan diet Protein, Kalium, Natrium dan Cairan
2. Pembatasan protein
• Pembatasan protein tidak hanya mengurangi kadar BUN,
tetapi juga mengurangi asupan kalium dan fosfat, serta
mengurangi produksi ion hidrogen yang berasal dari
protein. Jumlah kebutuhan protein biasanya dilonggarkan
sampai 60-80 g/hari, apabila penderita mendapatkan
pengobatan dialisis teratur.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 25

 3. Diet rendah kalium
Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal ginjal lanjut.
Asupan kalium dikurangi. Diet yang dianjurkan adalah 40-80
mEq/hari. Penggunaan makanan dan obat-obatan yang tinggi kadar
kaliumnya dapat menyebabkan hiperkalemia.

4. Diet rendah natrium

Diet Na yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g Na). Asupan
natrium yang sudah longgar dapat mengakibatkan retensi cairan,
edema perifer, edema paru, hipertensi dan gagal jantung kongestif.

5. Pengaturan cairan
Cairan yang diminum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus
dilewati secara seksama. Parameter yang tepat untuk diikuti selain
data asupan dan pengeluaran cairan yang dicatat dengan tepat
adalah pengukuran berat badan harian.
Asupan yang bebas dapat menyebabkan beban sirkulasi menjadi
berlebihan, dan edema. Sedangkan asupan yang terlalu rendah
mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan fungsi ginjal.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 26

 Pencegahan
Olahraga
• Melakukan olahraga ringan secara rutin dan
teratur seperti jalan santai setiap pagi atau
bersepeda selama 1-2 jam setiap minggu. Hal ini
lebih berdampak positif bagi tubuh dari pada
melakukan olahraga berat, namun tidak secara
teratur.
Berhenti merokok
• Rokok mengandung nikotin, sehingga bila
dikonsumsi dalam jangka waktu yang panjang
dapat merusak organ-organ penting, baik paru-
paru, kulit, jantung maupun ginjal.
04/28/2021 copyright (your organization) 2003 27
 Jangan menahan kencing
• Kebiasaan menahan kencing dapat menyebabkan
timbunan sampah dalam kandung kemih. Lama-kelamaan,
timbunan tersebut mengeras dan menyebabkan infeksi.

Mengkonsumsi air putih dan menghindari konsumsi jamu

• Cara sederhana yang dapat dilakukan untuk mengurangi
potensi munculnya penyakit ginjal adalah dengan
mengkonsumsi air putih secukupnya. Selain itu, hindari
konsumsi jamu atau herbal dan obat-obatan secara
sembarangan (tanpa resep dokter). Kurang minum dapat
memicu munculnya batu ginjal. Sementara itu, cairan yang
cukup dapat membantu melancarkan dan menjernihkan
urine.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 28

 Jurnal
• Judul : Practical Approach to Detection and Management
of Chronic Kidney Disease for the Primary Care Clinician
• Peneliti : Joseph A. Vasalotti et all.
• Hasil : Pencegahan progresi CKD membutuhkan tekanan
darah <140/90 mm Hg, penggunaan penghambat enzim
pengubah angiotensin atau penghambat reseptor
angiotensin untuk pasien dengan albuminuria dan
hipertensi, hemoglobin A1c 7% untuk pasien diabetes, dan
koreksi asidosis metabolik terkait CKD. Untuk mengurangi
bahaya keselamatan pasien dari pengobatan, tingkat eGFR
harus dipertimbangkan saat meresepkan, dan nefrotoksin
harus dihindari, seperti obat antiinflamasi nonsteroid.
Alasan utama untuk merujuk ke spesialis nefrologi adalah
eGFR <30 mL / menit / 1,73 m2, albuminuria berat, dan
cedera ginjal akut.
• Kesimpulan : Tujuan akhir dari manajemen CKD adalah
untuk mencegah perkembangan penyakit, meminimalkan
komplikasi, dan meningkatkan kualitas hidup.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 29

 JURNAL
• Judul : Treatment and Prevention of Common
Complications of Chronic Kidney Disease.
• Peneliti : Syeikh Ahmad (2014)
• HASIL :
• Ada bukti kuat bahwa deteksi dan penanganan dini
CKD dapat mencegah atau mengurangi
perkembangan penyakit, mengurangi komplikasi dan
meningkatkan hasil. Bukti mendukung itu mencapai
kendali glukosa yang optimal, tekanan darah,
penurunan albuminuria dengan intervensi
multifaktorial memperlambat perkembangan CKD.
Enzim pengubah angiotensin inhibitor dan antagonis
reseptor angiotensin-II paling efektif karena
keunikan kemampuannya untuk menurunkan
proteinuria, faktor penting untuk perkembangan
CKD.

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 30

 JURNAL
• Judul : Primary Prevention Of Chronic Kidney
Disease Through Population-based Strategies For
Blood Pressure Control: The Aric Study.
• Peneliti : Shakia T Hardy et all.
• HASIL : Selama rata-rata 20 tahun masa tindak
lanjut (Studi ARIC, n = 15.390), 3.852 kejadian
kejadian CKD dipastikan. Setelah penyesuaian,
penurunan 1 mmHg di SBP di seluruh populasi
dikaitkan dengan perkiraan 11,7 [interval
kepercayaan 95% (CI): 6,2-17,3] dan 13,4 (95% CI:
10,3-16,6) lebih sedikit kejadian CKD per 100.000
orang-tahun (PYs) masing-masing di Afrika Amerika
dan Kulit Putih Amerika. Di antara peserta dengan
BP di atas tujuan JNC 7, penurunan 10% pada BP
yang tidak sadar, tidak diobati, atau tidak
terkontrol dikaitkan dengan 3,2 (95% CI: 2,0–4,9),
2,8 (95% CI: 1,8–4,3) dan 5,8 (95% CI: 3,6–8,8) lebih
sedikit kejadian CKD per 100.000 PY di Afrika
Amerika dan 3,1 (95% CI: 2,3–4,1), 0,7 (95% CI: 0,5–
0,9), dan 1,0 (95% CI: 1,3–2,4) lebih sedikit
04/28/2021 Peristiwa CKD
copyright perorganization)
(your 100.000 2003 31
 TERIMA KASIH

04/28/2021 copyright (your organization) 2003 32