Laporan

jaga
Dokter Muda M Habil Efrizal

Konsulen Jaga dr. Devi Gusmaiyanto, Sp.A, M.biomed

Tanggal masuk 15 Februari 2019

 Identitas Pasien
 No RM : 21.30.96
 Tanggal Masuk : 15 Februari 2019
 Nama : By. Ny. Siti Hayati I
 Umur : 8 hari
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Anak ke :2
 Agama : Islam
 Alamat : Menpura, Siak Sri Indrapura
 Identitas Orang Tua
AYAH IBU

Nama Tn. H Ny. S I

Umur 35 30

Pekerjaan - IRT

Agama Islam Islam

Perkawinan 1 1
Keluhan Utama
 Kuning seluruh badan
ANAMN
ESIS
 Riwayat Penyakit Sekarang

 NBBLR 2400 gram, lahir spontan, orang

tua pasien mengeluhkan anaknya kuning
diseluruh badan sejak 5 hari SMRS,
demam (-), sesak (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga
pasien tidak ada yang
mengeluhkan hal yang sama
Nama Saudara Kandung Umur Keadaan SekarangN
An. K (pr) 4 tahun Sehat
 Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat Kehamilan Sekarang :
 G2 P2 A0 H3
 Penyakit selama hamil : (-)
 Pemeriksaan kehamilan : Anc dibidan
 Tindakan selama kehamilan : (-)

Riwayat Persalinan :
 BB ibu : 82 kg
 Persalinan di : RSIA Andini Pekanbaru
 Dipimpin : dr Sp.OG
 Jenis persalinan : Spontan
Keadaan bayi saat lahir :
 Lahir tanggal : 7 Februari 2019
 Jam : 17:40 WIB
 Jenis kelamin : Perempuan
 Kondisi Lahir : Menangis
emeriksaan Fisi
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Berat badan : 2400 gram
 Panjang badan : 46 cm
 Frekuensi nadi : 146 x/menit
 Frekuensi pernafasan : 48 x/menit
 Suhu tubuh : 36,5˚c
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (+)
Kepala

 Kepala : Normocephali, ubun-ubun belum menutup

 Mata : CA -/- SI -/-
 Telinga : Sekret (-)
 Hidung : Sekret (-), rinore (-)
 Mulut : Mukosa lembab, refleks hisap baik
 Leher : Simetri, kgb (-)
Thorax (Pulmo)

Paru
 Inspeksi : retraksi (-), simetris
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi: vesikuler +/+, rh -/-

Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis teraba
 Perkusi: tidak dilakukan
 Auskultasi : BJ ½ regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Lembek
 Perkusi : tidak dilakukan
 Tali pusar :
 Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas
 Superior : akral hangat CRT < 2 detik

 Inferior : akral hangat CRT < 2 detik

Refleks
 Moro : (+)
 Rooting : (+)

 Isap : (+)
 Tonus otot : (+)
Ukuran
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah : Tidak dilakukan
 Urine: Tidak dilakukan
 Feses : Tidak dilakukan
Diagnosis Kerja
NBBLR 2400 gram dengan ikterik grade III dan IV
Tatalaksana
Obat :
 Fototerapi Internsif
 Interlac 2x3 tetes

Makanan :
 Susu campur
 Prognosis

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam