LAPORAN KASUS

Kolesistitis Akut Ringan + Koledokolitiasis

Pembimbing: dr. Lukmana Lokarjana, Sp.B-KBD, FINaCs

LVIII C & LVIII E
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TB
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama Yonif 330 Rt 05/06. Mandalawangi Nagreg
Bandung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2021
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada perut kanan atas yang dirasakan hilang timbul dan
memberat.
 ANAMNESIS

 Pasien datang ke Poliklinik Bedah RS Dustira dengan keluhan nyeri perut kanan atas
dan memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan hilang-timbul dan mulai
dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri perut dirasakan semakin memberat terutama
setelah mengkonsumsi makanan berminyak. Keluhan disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 2x/hari berisi sisa makanan, kira-kira sebanyak setengah gelas
kecil, sejak 2 hari SMRS. Keluhan tidak disertai dengan demam. Keluhan disertai
perubahan warna kulit menjadi kuning.
 Keluhan disertai dengan BAK seperti air teh sejak 1 minggu SMRS, frekuensi 3-4
kali/hari. Keluhan disertai BAB seperti dempul, tidak ada darah. Sebelumnya
pasien telah terdiagnosis adanya batu empedu sejak bulan Desember 2020 dan
berobat di RS Dustira. Riwayat keluhan serupa didapatkan pada ayah pasien yang
juga terdiagnosis batu empedu.
 Keluhan nyeri saat BAK dan BAK berdarah disangkal. Keluhan nyeri
pada pinggang disangkal. Keluhan nyeri yang menjalar ke daerah
pusat, hingga lipat paha disangkal. Nyeri tidak dirasakan menjalar ke
punggung atau bahu. Riwayat didahului oleh trauma pada daerah perut
kanan disangkal. Riwayat penggunaan obat antinyeri dalam jangka
waktu lama disangkal. Riwayat penurunan BB dalam 1 bulan terakhir
secara drastis disangkal.

 Tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi, maupun jantung. Pasien

menyangkal memiliki kebiasaan meminum alkohol. Riwayat alergi
obat disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sakit Sedang
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 88x/m
Respirasi : 19x/m
Suhu : 36,8oC
BB : 76 kg
TB : 170 cm
IMT : 26,29 (Obesitas I)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Kepala: Wajah simetris

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik+/+

• Mulut : Tidak ada kelainan

• Leher : KGB tidak teraba

•Thorax

Bentuk : Datar, Simetris

Cor : BJ S1 & S2 murni regular, murmur (-)

Pulmo : VBS +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-

 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
Inspeksi : datar, distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-),
Cullen’s sign (-), grey turner sign (-)
Auskultasi : BU (+) 19x/menit, metalic sound (-)
Palpasi :
Light palpation : nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, nyeri
lepas (-)
Deep palpation : murphy sign’s (+) KGB mesenterika (tidak
teraba), Hepar & Lien tidak teraba, massa abdomen (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA -/-
• Ekstremitas
Hangat, CRT <2 detik
 Anamnesis
Pasien laki-laki usia 43 tahun datang
dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak C: -
2 hari SMRS.
 Keluhan nyeri mulai dirasakan sejak 1
bulan SMRS, dirasakan hilang timbul
dan semakin memberat.
 Nyeri perut dirasakan semakin
memberat terutama setelah
mengkonsumsi makanan berminyak.
 Nyeri tidak dirasakan menjalar ke
punggung atau bahu.
Analisis
DD/
I: Kolesistitis, Kolangitis, Pankreatitis,
Hepatitis, Duodenitis, Kolitis, Nefrolitiasis
N: Karsinoma kantung empedu, karsinoma
saluran empedu, karsinoma caput pankreas,
karsinoma kolon
T: Trauma tumpul hepar
A: Kolelitiasis, koledokolitiasis
 Faktor risiko kolelitiasis,
koledokolitiasis (Usia >40 th: Forty)
 Nyeri kolik.
 Tanda dan gejala adanya batu pada
empedu (nyeri kolik bilier). Faktor risiko
kolelitiasis, koledokolitiasis (konsumsi
makanan berminyak).
 Menyingkirkan kemungkinan DD/
Pankreatitis.
 Anamnesis Analisis
 Keluhan disertai dengan mual dan  Tanda dan gejala DD/ Kolesistitis,
muntah sebanyak 2x/hari berisi sisa Koledokolitiasis, Kolelitiasis, Hepatitis.
makanan, kira-kira sebanyak setengah  Menyingkirkan DD/ Kolangitis.
gelas kecil, sejak 2 hari SMRS. Keluhan
tidak disertai dengan demam. Keluhan
disertai perubahan warna kulit menjadi
kuning. Keluhan disertai dengan BAK
seperti air teh sejak 1 minggu SMRS,
frekuensi 3-4 kali/hari.
 Keluhan disertai dengan BAB seperti  Menyingkirkan kemungkinan DD/
dempul, tidak ada darah. Duodenitis, kolitis.

 Sebelumnya pasien telah terdiagnosis  Riwayat penyakit sebelumnya

adanya batu empedu sejak bulan (Kolelitiasis).
Desember 2020 dan berobat di RS
Dustira.
 Riwayat keluhan serupa didapatkan pada  Faktor Risiko kolelitiasis,
ayah pasien yang juga terdiagnosis batu koledokolitiasis (Family)
empedu.
 Anamnesis Analisis
 Keluhan nyeri saat BAK dan BAK  Menyingkirkan DD/ Nefrolitiasis.
berdarah disangkal. Keluhan nyeri pada
pinggang disangkal. Keluhan nyeri yang
menjalar ke daerah pusat, hingga lipat
paha disangkal.
 Riwayat didahului oleh trauma pada  Menyingkirkan DD/ Trauma tumpul
daerah perut kanan disangkal. hepar.
 Riwayat penggunaan obat antinyeri  Menyingkirkan DD/ Duodenitis, kolitis.
dalam jangka waktu lama disangkal.
 Riwayat penurunan BB dalam 1 bulan  Menyingkirkan kemungkinan DD/
terakhir secara drastis disangkal. Keganasan

 Pasien menyangkal memiliki kebiasaan  Menyingkirkan kemungkinan DD/

meminum alkohol. Pankreatitis.
 Pemeriksaan Fisik Analisis
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis  Dalam batas normal
Kesan Sakit : Sakit Sedang
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 88x/m
Respirasi : 19x/m Dalam batas normal
Suhu : 36,8oC Tidak adanya demam dan penurunan
kesadaran:
Belum terjadi komplikasi: Kolangitis.

BB : 76 kg
TB : 170 cm
IMT : 26,29 (Obesitas I) Faktor Risiko kolelitiasis, koledokolitiasis
(Fat)
Status Generalis
Kepala: Wajah simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik+/+
Mulut : Tidak ada kelainan  Sklera ikterik: Tanda dan gejala adanya
Leher : KGB tidak teraba gangguan pada sistem hepatobilier.
Thorax
Bentuk : Datar, Simetris
Cor : BJ S1 & S2 murni regular, murmur (-)
Pulmo : VBS +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/- Dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
 Inspeksi : datar, distensi (-), darm contour (-),
darm steifung (-), Cullen’s sign (-), grey turner
sign (-)
 Auskultasi : BU (+) 19x/menit, metalic sound (-)
 Palpasi :
Light palpation : nyeri tekan (+) pada perut kanan
atas, nyeri lepas (-)
Deep palpation : murphy sign’s (+) KGB
mesenterika (tidak teraba), Hepar & Lien tidak
teraba, massa abdomen (-)
Analisis
 Tidak adanya tanda-tanda gangguan pada
pasase usus, tidak ada tanda peritonitis
 Cullen’s sign (-) & Grey turner sign:
Menyingkirkan DD/ Pankreatitis.
 Murphy sign’s (+) Tanda dan gejala adanya
batu pada empedu
 H/L tidak teraba menyingkirkan DD/
Hepatitis, massa abdomen (-) menyingkirkan
kemungkinan keganasan.

 Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA -/-  CVA -/- Menyingkirkan DD/ Nefrolitiasis.

Ekstremitas
Hangat, CRT <2 detik  Dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI Hasil Rujukan HEMATOLOGI Hasil Rujukan

Hemoglobin 13,8 g/dL 13.0-18.0 g/dL HITUNG JENIS
Eritrosit 4,8 x 10^6/uL 4,0-5,5 x 10^6/uL Basofil 0,3 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 6,2% 1,0 – 4,0
Leukosit 5,9 x 10^3/uL 4,0-10.0 x Neutrofil Segmen 52,8 % 50,0 – 80,0
10^3/uL
Limfosit 34,2 % 25,0 – 50,0
Hematokrit 40,2 % 38.0-51.0 %
Monosit 6,5 % 4,0 – 8,0
Trombosit 212x 10^3/uL 150-450 x
10^3/uL NLR 1,54 Cut off 3,13

MCV, MCH, Leukosit masih

MCHC
dalam batas
MCV 83,2 fL 75-100 fL
normal.
MCH 28,6 Pq 25-32 Pq
MCHC 34,3 g/dL 32-36 g/dL
RDW 13.2 % 10-16 %
FUNGSI HATI HASIL RUJUKAN

SGOT 134 u/l <38

Menunjukkan sudah
SGPT 258 u/l <41 terjadi obstruksi pada
Bilirubib Total 0.81 mg/dl 0.10-1.20 duktus biliaris yang
menyebabkan aliran
Bilirubin Direk 0.38 g/dl <0.2
balik dari empedu ke
Alkali Fosfatase 135 u/l 53-128 hati.

IMUNOLOGI HASIL RUJUKAN

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif Menyingkirkan

DD/ Hepatitis
 PE M ER I K S A A N
P EN U N J A N G

• Hepar: Ukuran tidak membesar tekstur

parenkim homogen, kontur normal,
kapsul tidak menebal, tidak tampak massa
solid maupun kistik. Vena hepatika tidak
melebar. Tidak tampak pelebaran sistem
bilier intra hepatal. Vena porta dbn, tidak
tampak koleksi cairan di morison pouch.
• Gallbladder: Besar dan bentuk normal,
dinding menebal. Tampak batu multiple
dengan ukuran sekitar 0,39 cm
• Pankreas : Ukuran normal, tekstur
parenkim homogen normal, tidak tampak
massa solid maupun kistik. Vena lienalis
tidak melebar
• Kesan USG saat ini menunjukan :
Kolesistitis dengan kolelitiasis multiple.
 DIAGNOSIS
DIFERENSIAL

1. Kolesistitis akut ringan + Koledokolitiasis

2. Karsinoma kaput pankreas
3. Duodenitis

Ditemukan
pada pasien ini.
 Menunjang
diagnosis
Koledokolitiasis
dan Kolesistitis
Akut Ringan
 P E N ATA L A K S A N A A N

Konsul dr. Terri, Sp.B:

 Ceftriaxone 1 x 2 gr Sudah sesuai dengan
 Ketorolac 3 x 1 gr algoritma penanganan
koledokolitiasis dan
 Ursodeoxycolic Acid 250 mg, 2 x 1
kolesistitis akut ringan
 Curcuma 3 x 1
 Ondansetron 2 x 1
PEMBAHASAN
 DEFINISI

• Koledokolitiasis adalah suatu keadaan adanya batu yang

terdapat pada saluran empedu.
• Kolesistitis adalah suatu peradangan pada kandung empedu.
 EPIDEMIOLOGI

• Lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria 3: 1

• Jenis kelamin perempuan lebih rentan dari pada pria yang
dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesterone
Pasien berusia
• Koledokolitiasis rata-rata terjadi pada usia > 40 tahun 43 tahun
• Terdapat peningkatan kejadian yang progresif berhubungan
dengan peningkatan usia seseorang (perjalanan penyakit)
 ETIOLOGI

• Choledocholithiasis occurs as result of either: formation of stones in the CBD or the

passage of gallstone that are formed in the gallbladder into the CDB

Factors lead to formation

of stones

Bile stasis, bactibilia, chemical imbalances, ↑bilirubin

excretion, pH imbalances, formation of sludge

McNicoli Christopher F. Choledocholithiasis. 2021

University of New Mexico
 E. coli was the most common
isolate (13; 26%),. Enterobacter
was the second one (9; 18%)
followed by Salmonella Typhi
(7; 14%), Coagolase-negative
staphylococcus (6; 12%),
Klebsiella pneumoniae (2; 4%)
and Proteus (2; 4%).
 The significance of E. coli
dominance indicating a potential
role for E. coli's Glucosonidase
enzymatic activity in formation
of calcium bilirubinate gall stone

Bacteria Isolated From Patients With

Cholelithiasis and Their Antibacterial
Susceptibility Pattern. Iranian Red
Crescent Medical Journal. 2013 August;
15(8): 759-61
Less commonly, stones are formed in the intrahepatic biliary tree (Hepatolithiasis) and
may lead to choledocholithiasis
Gallstones are differentiated by their composition.
• (75% incidence) Cholesterol stones: mainly cholesterol
• Black pigment stones: pigment
• Brown pigment stones: mix of pigment & bile lipids
 S TA G I N G

Very strong Strong predictors Moderate predictors

predictors
• Serum bilirubin • Serum bilirubin • Age > 55 years
> 4 mg/dL 1,8—4 mg/dL • Abnormal liver
• Presence of • A dilated bile biochemical test
CBD stone on duct on other than Pada pasien ditemukan
transabdominal ultrasound bilirubin peningkatan SGOT, SGPT. :
ultrasound • Clinical Termasuk Moderate Risk
• Clinical features gallstone
of acute pancreatitis
cholangitis

High Risk Moderate Risk Low Risk

• At least 1 very • One strong • No predictors
strong predictor predictors
and/or and/or
• 2 strong • At least 1
predictors moderate
predictor

American Society for Gastrointerstinal Endoscopy

(Choledocholithiasis patients stratify)
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. 2018 Japanese
Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery . J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
DIAGNOSIS
KOLEDOKOLITIASIS

Ditemukan
pada pasien ini.
 Menunjang
diagnosis
Koledokolitiasis

Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and
laparoscopy. World J Gastroenterol 2014 October 7; 20(37): 13382-13401
KOLESISTITIS

Ditemukan pada pasien ini. 

Menunjang diagnosis Kolesistitis
CAIRAN EMP EDU

• Produksi emepedu sebanyak

500-1000 ml/hari
• Cairan empedu mensekresi :
glikoprotein dan H+
• Aliran cairan empedu diatur
oleh:
- Sekresi empedu oleh hati
- Kontraksi kandung empedu
- Tahanan sfingter koledokus

Fugsi cairan empedu :

• Emulsifikasi lemak menjadi
partikel kecil
• Transport dan absorbs lemak
• Sekresi bilirubin
 CAIRAN EMPEDU

• Pengosongan kandung empedu hormon

kolesistokinin dan nervus vagus
• Pengosongan terjadi krn kontraksi ritmik
dinding kandung empedu.
• Terjadi relaksasi yang bersamaan dari
sfingter oddi yang menjaga pintu keluar
duktus biliaris komunis kedalam
duodenum.
• Normalnya kandung empedu kosong secara
menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam
KOMPOSISI CAIRAN EMPEDU
PATOFISIOLOGI DAN
KOMPLIKASI
Faktor yang
didapatkan
pada pasien:
1. Fat
2. Forty
3. Family
Pada pasien sudah terjadi komplikasi Kolesistitis akut
TATALAKSANA
 TATA L A K S A N A K O L E D O K O L I T I A S I S

Non farmakologi
Perbaiki gaya hidup, olahraga, menurunkan berat badan dan diet rendah kolesterol atau rendah
lemak.

Medikamentosa:
• Antibiotik
• Analgetik

Operatif (Schwartz):
• Pada pasien yg memiliki gejala atau suspek batu empedu, maka diindikasikan untuk
dilakukan kolesistektomi.
• Sebelum dilakukan tindakan operatif sebaiknya dilakukan ERCP (Endoscopic Retrograd
Cholangio-Pancreaticography).
• Apabila tidak terdapat fasilitas endoskopi, dapat dilakukan operasi dibarengi dengan
kolangiogram intraoperative dan eksplorasi CBD (Common Bile Duct)
 TATALAKSANA KOLESISTITIS

Tatalaksana Awal:
1. Resusitasi cairan dan koreksi elektrolit
2. Antibiotik
3. Analgetik

Operatif

Tatalaksana dilakukan sesuai Grading.

ASA Physical Status Classification
System 2020
 PROGNOSIS

• QaV: ad bonam
• QaF: dubia ad bonam
TERIMA KASIH