MILLA EVELIANTI SAPUTRI

 Proses keperawatan pertama kali digunakan oleh

(Hall,1955), ketika banyak perawat berusaha membuat dan
mempertegas landasan ilmiah kegiatan keperawatan yang
mereka lakukan. Pada tahun 1960 ketika teori keperawatan
mulai dipakai dalam mempertegas keperawatan sebagai
suatu profesi mandiri. Proses keperawatan mulai di
perkenalkan secara internal sebagai suatu pendekatan bagi
praktek keperawatan.
 Yura & walsa (1967) adalah orang yang pertama kali
mempublikasikan proses keperawatan yang terdiri 4 tahap
yaitu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Dimana tahap diagnosa keperawatan masuk masuk pada
tahap pengkajian.
 Kemudian pada tahun 1974, Gebbie & Lavin menegaskan
bahwa diagnosa keperawatan merupakan satu tahap
mandiri yang terpisah dari pengkajian. Sejak saat ini proses
keperawatan di gunakan dan terdiri dari lima tahap.
 Yura walsah(1978).
Proses keperawatan adalah langkah-langkah sistematik untuk
menentukan masalah klien, merencanakan penyelesaian masalah,
mengimplementasikan dan mengevaluasi apakah rencana yang di buat
efektif dalam menyelesaikan masalah.
 Depkes RI (1982).
Proses keperawatan adalah suatu proses penilaian masalah yang
dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara pasien sampai ke
taraf optimum melalui suatu pendekatan yang sistematik untuk
mengenal dan membantu memenuhi kebutuhan khusus pasien.
 Malinda murray.
Proses keperawatan adalah metode kerja dalam pemberian pelayanan
keperawatan untuk menganalisis maslah pasien secara sitematis,
menentukan cara pemecahanya, melaksanakan tindakan, dan
mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilaksanakannya.
 Zaidin Ali
Proses keperawatan adalah asuhan keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis, dan terus menerus serta berkesinambungan
dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien / klien dimulai
dari pengkajian (pengumpulan data, analisis data, dan penentuan
masalah)diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
pelaksanaan dan penilaian tindakan keperawatan.
 Dari pengertian terakhir ini dapat di jelaskan bahwa proses
keperawatan mencakup aspek-aspek sbb:
 strategi dalam memberikan asuhan keperawatan baik pada individu,
keluarga dan masyarakat.
 bersifat ilmiah, karena metode ini melekat pada badan ilmu
keperawatan.
 sistematis, karena mulai proses yang berurutan di mulai dari
pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
 dilaksanakan secara terus menerus baik pada individu yang sakit
maupun yang sehat.
 memiliki lima langkah utama, yaitu:
1. pengkajian, yang meliputi pengumpulan data, analisis data,
perumusan masalah kesehatan/keperawatan.
2. Diagnosa keperawatan, meliputi penentuan prioritas masalah
keperawatan dan perumusan diagnosis keperawatan mempunyai ciri
tersendiri, karena lebih menekankan kepada masalah kurang
pengetahuan, ketidakmauan, dan ketidakmampuan pemenuhan
kebutuhan hidup sehari-hari akibat penyakit yang diderita.
3. Perencanaan, meliputi penetuan tujuan, tindakan dan evaluasi.
4. Pelaksanaan tindakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat.
5. Evaluasi, meliputi penilaian proses (pengkajian, diagnosis, tindakan
dan penilaian hasil tindakan)
6. Berkesinambungan dari satu diagnosis keperawatan ke diagnosis
keperawatan lain.
Tujuan proses keperawatan.
 Tujuan proses keperawatan adalah agar di peroleh hasil
asuhan keperawatan yang bermutu, efektif dan efisien
sesuai dengan kebutuhan dan agar pelaksanaannya
dilakukan secara sitematis, dinamis, dan berkelanjutan.
 
Azas-azas proses keperawatan.
 keterbukaan, kebersamaan dan kemitraan.
 manfaat, semua kebutuhan atau tindakan yang di ambil
harus bermanfaat bagi kepentingan pasien, tenaga
keperawatan dan institusi.
 interdependensi, terdapat saling ketergantungan antara
tenaga keperawatan dalam merawat pasien. Oleh karena
itu, di butuhkan kerjasama yang baik diantara keduanya.
 saling menguntungkan, masing-masing pihak yang yang
terlibat dalam hal ini perawat, klien dan institusi
memperoleh kepuasan.
Manfaat proses keperawatan.
 manfaat untuk klien.
 Mendapatkan pelayanan keperawatan yang bermutu efektif dan
efisien.
 Klien bebas mengemukakan pendapat / kebutuhan demi
mempercepat kesembuhan.
 Melalui proses yang sistematik, proses kesembuhan dapat di
percepat dan klien mendapat kepuasaan dari pelayanan yang
diberikan.
 manfaat untuk tenaga keperawatan.
 Kemampuan intelektual dan teknis tenaga keperawatan dapat
berkembang sehingga kemampuan perawat baik dalam berpikir
kritis, analitis maupun keterampilan teknis juga meningkat.
 Meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan.
 Kepuasan yang dirasakan pasien akan semakin meningkatkan
citra perawat dimata masyarakat.
 manfaat untuk institusi (Rumah Sakit)
 banyak pengunjung (masuk / keluar pasien) sehingga
keuntungan yang diperoleh akan meningkat.
 Citra rumah sakit akan bertambah baik dimata masyarakat.
 manfaat bagi masyarakat.
 Mayarakat mendapat pelayanan yang berkualiatas.
Manfaat dilihat dari berbagai aspek :

Aspek administrasi.
 Dilihat dari aspek ini proses keperawatan mempunyai andil besar bagi
profesionalisme keperawatan baik secara langsung maupun tidak
langsung. Secara langsung kegiatan aministrasi pada proses
keperawatan merupakan kegiatan dokumentasi berupa pencatatan dan
pelaporan. Dokumentasi proses keperawatan menjamin kualitas
asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini di komunikasikan dan di
evaluasi perkembangan klien.
 Bagi perawat pelaksanaan asuhan keperawatan lebih bermakna karena
proses keperawatan dijadikan instrumen penelitian prestasi kerja dan
peningkatan karier perawat sehingga turut mendukung
menguntungkan perkembangan profesi keperawatan.

Aspek hukum.
 Salah satu ciri proses keperawatan sebagai metode ilmiah adalah
dilakukan melalui investigasi, observasi dan analisa. Tujuannya adalah
menjamin agar masalah kesehatan klien teridentifikasi sehingga
implementasi rencana keperawatan efektif dan dapat di pertanggung
jawabkan serta dipertanggung gugatkan oleh perawat. Dengan
demikian proses keperawatan bermanfaat dalam memberi
perlindungan dan jaminan kepastian hukum bagi klien sebagai
penerima asuhan dan perawat sebagai pemberi pelayanan
keperawatan.
Aspek Ekonomi.
 Proses keperawatan dikatakan profesional jika asuhan
keperawatan yang di berikan efektif dan efisien, efektif
berarti asuhan keperawatan dapat menyelesaikan masalah
kesehatan klien. Dan efisien berarti biaya perawatan klien
proporsional dalam arti sesuai kebutuhan klien akan
pelayanan kesehatan. Dari kedua aspek inilah terlihat
manfaat proses keperawatan dari segi ekonomi.

Aspek pendidikan dan penelitaian.

 Hubungan antara proses keperawatan dengan pendidikan
dan penelitian sangat erat, dan tidak dapat dipisahkan.
Kedua aspek saling mengisi dan saling menunjang. Proses
keperawatan dapat diterapkan dengan tanpa pendidikan.
Demikian pula pendidikan keperawatan tidak berkembang
dengan baik tanpa masukan dari proses keperawatan
sebagai metode ilmiah pemberian asuhan keperawatan.
Fungsi Proses keperawatan.
 memberikan pedoman bimbingan yang
sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan
dalam memecahkan masalah klien melalui
asuhan keperawatan.
 memberi ciri profesionalisasi asuhan
keperawatan melalui pendekatan pemecahan
masalah dan pendekatan komunikasi yang
efektif dan efisien.
 memberi kebebasan pada klien untuk
mendapat pelayanan yang optimal sesuai
dengan kebutuhannya dalam kemandiriannya
di bidang kesehatan.
 Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara
lengkap dan sistematis untuk di kaji dan di analisis
sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi klien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat di tentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan,
yaitu pengumpulan data, analisis data, dan penetuan
masalah kesehatan serta keperawatan.

 Pengumpulan data.
Tujuan :
Di peroleh data dan informasi mengenai masalah
kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat
ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi
masalah tersebut menyangkut aspek fisik, mental, sosial
dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan
mudah dianalisis.
Data yang dibutuhkan mencakup:
1. segala sesuatu tentang klien sebagai mahluk bio-psiko-
sosiso-spiritual.
2. data yang berkaitan dengan segala sesuatu yang
mempengaruhi kesehatan keluarga/masyarakat dan
kebutuhan mereka terhadap layanan kesehatan, jika fokus
asuhan keperawatan yang akan diberikan adalah terhadap
keluarga / masyarakat.
3. data tentang sumber daya (tenaga, peralatan, dan dana)
yang tersedia untuk mengatasi masalah yang terjadi.
4. data lingkungan yang mempengaruhi kesehatan pasien.

Jenis data
 data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu
tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
 data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang
dirasakan klien, atau dari keluarga klien/saksi lain misalnya
kepela pusing, nyeri dan mual.
Sumber data.
 sumber data primer, yakni data yang di kumpulkan dari klien yang
berdasarkan hasil pemeriksaan.
 sumber data sekunder, yakni data yang diperoleh dari orang lain,
misalnya keluarga atauorang terdekat dengan klien.
 sumber lain yang dapat dipercaya, misalnya rekam medik dan catatan
perawatan klien.

Cara pengumpulan data.

wawancara/anamnesis.
 Wawancara/anamnesis adalah komunikasi timbal balik berbentuk
tanya jawab antara perawat dengan klien atau kelurga klien tentang
hal-hal yang berkiatan dengan kesehatan klien.
 Wawancara dilakukan dengan penuh keramahan, keterbukaan,
menggunakan bahasa yang sederhana dan kenyamanan klien terjamin.
Semua hasil wawancara di catat dalam format proses keperawatan.
pengamatan.
 Pengamatan klien dilakukan baik terhadap fisik, perilaku, dan sikap
dalam rangka menegakkan diagnosis keperawatan. Pengamatan ini
dilakukan dengan menggunakan pancaindera. Semua hasil
pengematan ini dicatat dalam format proses keperawatan.
pemeriksaan fisik.
 Pemeriksaan fisik adalah upaya menegakkan diagnosis
keperawatan dengan cara sbb:
◦ inspeksi, yaitu melihat bagian tubuh klien yang sakit.
◦ Palpasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara meraba bagian tubuh yang sakit.
◦ Auskultasi, yaitu suatu pemeriksaan fisik yang
dilakukan dengan cara mendengarkan bunyi bagian
tubuh tertentu dan biasanya menggunakan stetoskop,
misalnya mendengar denyut jantung, bising usus, dan
suara paru.
◦ Perkusi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara menegtukan jari telunjuk/kepalan tangan.alat
(hammer) pada tangan yang lain diatas bagian tubuh
yang diperiksa
Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional
sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis
data sebagai berikut.

Pengelompokan data.
Data fisiologis/biologis Data Spiritual
- riwayat kesehatan dan penyakit. - Nilai-nilai norma
- Masalah kesehatan saat ini. - Kepercayaan
- Masalah gangguan fungsi sehari-hari. - Keyakinan
- Maslah risiko tinggi. - Moral
- Pengaruh perkembangan terhadap kehidupan.

Data psikologis. Data Sosial

 Perilaku - status ekonomi
 Pola emosional - kegiatan rekreasi
 Konsep diri - Bahasa dan komunikasi
 Gambaran diri - pengarahan kebudayaan
 Penampilan intelektual - sumber-sumber masyarakat
 Tingkat pendidikan - Faktor risiko lingkungan
 Daya ingat - Hubungan sosial
- Hubungan dengan keluarga
- Pekerjaan
Tabulasi data.
Data yang di peroleh kemudian di tabulasi sehingga mudah di
bandingkan dengan standar, diinterpretasi, dan ditentukan
alternatif permasalahannya.

Perumusan masalah
 Dari analisis data yang telah dilakukan, dapat di rumuskan
beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada
yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah
keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan
tindakan medis. Selanjutnya di susun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritas.
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan
segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi
akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek
pada kasus diare. Segera mencakup waktu, misalnya pada
pasien stroke yang tidak sadar, maka tindakan harus segera di
lakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parahh atau
bahkan kematian.
 
 Prioritas masalah juga dapat
ditentukan berdasarkan hirarki
kebutuhan menurut maslow,
yaitu:
• Keadaan yang mengancam
kehidupan.
• Keadaan yang mengancam
kesehatan
• Persepsi tentang kesehatan dan
keperawatan

Keterangan
No. Penting segera
hasil
+ + prioritas 1
+ - prioritas 2
- + prioritas 3
- -
prioritas 4
 
 pusdiklat Depkes Ri
diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti
tentang masalah klien serta pengembangannya yang dapat di
pecahkan atau di ubah melalui tindakan keperawatan,

  Yura
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan/ kesimpulan yang diambil
dari pengakajian status kesehatan klien.

 american nursing association.

Diagnosis keperawatan adalah respon individu pada masalah
kesehatan yang aktual dan potensial. Masalah aktual adalah masalah
yang diperoleh pada saat pengkajian. Masalah potensial adalah maslah
yang mungkin timbul kemudian.
 
 Zaidin ali.
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah
ketidaktahuan dan atau ketidakmauan dan atua ketidakmampuan klien
baik dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam
penanggulangan masalah kesehatan tersebut berhubungan dengan
penyebab (etiologi)dan/atau gejala.
 Dari beberapa definisi yang telah diuraikan diatas maka diagnosis
keperawatan mengandung unsur-unsur sbb :
 
 pernyataan yang singkat, tegas, jelas tentang keadaan kesehatan klien.
 klien meliputi individu, keluarga dan masayarakat baik yang sakit
maupun yang sehat.
 masalah kesehatan yang dihadapi, yaitu:
 ketidaktahuan tentang bagaimana mengatasi kebutuhan hidupnya sehari-hari
berhubungan dengan kesehatannya dan / atau
 ketidakmauan/keengganan klien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya
sehari-hari berhubungan dengan kesehatannya.
 Ketadakmampuan klien memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari berhubungan
dengan kesehatan.
 Berhubungan dengan masalah kesehatan yang dihadapinya, baik etiologi
dan/atau yang dirasakan klien.

 Contoh diagnosis sesuai prioritas sbb:

 ketidakmampuan memenuhi kebutuhan oksigen, berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas (etiologi) yang di tandai oleh
pernapasan stridor, dispnea, dan sianosis(gejala).
 ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (masalah pemenuhan
kebutuhan) berhubungan dengan diare dan muntah(etiologi).
Perumusan diagnosis keperawatan.
Sesuai dengan data kesehatan yang telah dikumpulkan maka diagnosis keperawatan memiliki
2 bentuk, yaitu:
 Aktual, yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang sudah ada pada
saat pengkajian dilakukan.
contoh data : suhu 39°C, bibir pecah, turgot kulit jelek, diare 5x sehari
Diagnosis : peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan
(diare)
 Potensial, yaitu diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang akan terjadi
bila tindakan keperawatan tidak dilakukan. Jadi dapat di katakan bahwa masalah belum
terjadi tetapi penyebab telah muncul
contoh: Risiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan dampak prosedur
histerektomi.
 
Perumusan diagnosis keperawatan dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni:
Dengan rumus PES
Rumus : DK = P + E + S

DK = diagnosis keperawatan
P = Problem / maslah
E = Etiologi / Penyebab
S = Symptomj / gejala.
c/. imobilitas (P), berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai (E), yang ditandai
dengan rasa nyeri di daerah tungkai(S).

Dengan rumus PE
Rumus : DK = P + E

C/. Imobilitas (P), berhubungan dengan pemasangan gips pada tungkai (E).
Ciri-ciri diagnosis keperawatan yang baik.
 mengambarkan tanggapan individu
(ketidaktahuaan, ketidakmauan dan
ketidakmampuan) terhadap proses, kondisi, dan
situasi penyakit.
 berorientasi kepada kebutuhan dasar manusia,
menurut hirarki kebutuhan maslow.
 berubah sesuai respons pasien terhadap penyakit.
Oleh karena itu, perjalanan proses keperawatan
tersebut berbentuk spiral
 berisi petunjuk/saran bagi asuhan keperawatan
yang profesional dan mandiri.
 tidak menggunakan sistem klasifikasi medis
(kedokteran).
 Dalam upaya mengatasi masalah yang terjadi pada
klien, diagnosis keperawatan juga memerlukan
dukungan dari diagnosis kedokteran. Kedua diagnosis
ini akan saling melengkapi, baik dalam data
pengkajian klien maupun dalam menentukan terapi
yang akan diberikan.

Namun diagnosis kedokteran sangat berbeda dengan

diagnosis keperawatan. Ciri-ciri diagnosis kedokteran,
yaitu:
 Menggambarkan proses penyakit secara khusus.
 Berorientasi pada patologi penyakit.
 Tetap ada selama masih sakit
 Berfokus kepada pengobatan dan penyembuhan
penyakit.
 Di mulai dari klien sakit sampai sembuh.
 Mengarah pada tindakan medik
 Dikembangkan menurut sistem klasifikasi yang
diterima profesi kedokteran.
 
Pengertian.
 Hunt jeniffer dan Mark.
Rencana asuhan keperawatan adalah catatan yang berisi tentang intervensi dan
rencana keperawatan.
 
 Mayer
Rencana asuhan keperawatan adalah pengkajian dan pengidentifikasian masalah
yang sitematis, penentuan tujuan, serta strategi pelaksanaan pemecahan
masalah.

 Pusdiklat keperawatan.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan
yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan
pasien.

 Lu verne wilft RN.M.dkk

Rencana pelayanan keperawatan adalah tindakan yang dilakukan ketika
memberikan pelayanan perawatan kepeda seseorang.

 Zaidin ali
Perencanaan keperawatan adalah perumusan tujuan, tindakan dan penilaian
rangkaian asuhan keperawatan pada pasien/ klien berdasarkan analisis
pengakjian agar masalah kesehatan dan keperawatan pasien dapat diatasi.
 Dari definisi diatas dapat dijelaskan bahwa rumusan tujuan
asuhan keperawatan harus berfokus pada pasien,jelas, singkat,
dapat diukur, dalam periode tertentu, realistik dan ditentukan
bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian tujuan harus
menggunakan kriteria tertentu yang pada tahap perencanaan
dapat dilkasanakan dengan berbagai kegiatan:
1. penentuan prioritas diagnosis.
Penentuan diagnosis ini dilakukan padatahap perencanaan
setelah tahap diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui
diagnosis mana yang akan dilakukan dan diatasi pertamakali
atau yang segera dilakukan. Dalam menentukan proiritas
terdapat beberapa pendapat urutan prorityas, diantaranya:
* berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan
(mengancam jiwa) yang dilatarbelakangi dari prinsip
pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa
prioritas diantaranya prioritas inggi, prioritas sedang dan
prioritas rendah.
Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak
berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik seperti masalah keungan
atau yang lainnya.
* Berdasarka kebutuhan maslow.
Maslow menentukan priorita sdiagnosis yang akan di rencanakan
berdasarkan kebutuhan diantaranya, kebutuha fisilogis keselamatan
dan keamanan, mencintai dan memiliki, haraga diri dan aktualisasi diri,
yang dapat digambarkan sbb:
Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan, maslow membagi urutan
tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya.
1). Kebutuhan fisiologis.
Meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri,cairan, perawatan
kulit, mobilitas, eliminasi.
2). Kebutuhan keamanan dan keselamatan.
Meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan,
pakaian bebas dari infeksi dan rasa takut.
3). Kebutuhan mencintai dan dicintai.
Meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam klp, hubungan
antar manusia,.
4). Kebutuhan harga diri
Meliputi masalah respek dari kelurga, perasaan menghargai diri sendiri.
5). Kebutuhan aktualisasi diri
Meliputi masalah kepuasan terhadap lingkungan.
2. penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan.
Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi
masalah diagnosis keperawatan dengan kata lain tujuan
merupakan sinonim dan kriteria hasil yang mempunyai
komponen sebagai berikut: S(subjek) P(predikat), K(kriteria),
K(kondisi), W(waktu) dengan penjabaran sebagai berikut:
 
S : perilaku pasien yang diamati.
P : kondisi yang melengkapi pasien.
K : kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan
tercapainya tujuan.
K : sesuatu yang menyebabkan asuhan diberikan.
W : waktu yang ingin di capai.

Kriteria hasil (hasil yang diharapkan) merupakan standar

evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang
dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan
digunakan dalam membuat pertimbangan dengan ciri-ciri
sebagai berikut: setiap kriteria hasil berhubungan dengan
tujuan yang telah ditetapkan, hasil yang ditetapkan dalam
kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai, setiap kriteria hasil
adalah pernyataan satu hal yang spesifik, harus sekongkrit
mungkin untuk memudahkan pengukuran, kriteria cukup besar
atau dapat di ukur, hasilnya dapat dilihat, didengar dan kriteria
menggunakan kata-kata positif bukan menggunakan kata
negatif.
Contoh:
Diagnosis keperawatan: bersihan jalan nafas tidak
efektif
Tujuan :
Klien mampu mengaluarkan sekresi paru
Subjek kt krj yg dpt diukur hasil

tanpabantuan pada tanggal 3- mei-2010

kriteria target waktu

kriteria hasil:
Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan,
seperti whezing, rales atau ronchi, frekuensi nafas
16-20 x/m, iramanya teratur, pola pernafasan
eupnea teratur, tidak terdapat batuk, sianosis tidak
ada.
3. penentuan rencana tindakan
 langkah dalam tahap perencanaan ini dilaksanakan setelah
menentukan tujuan dan kriteri hasil yang diharapkan dengan
menentukan rencana tindakan apa yang akan dilaksanakan
dalam mengatasi masalah klien. Dalam membuat rencana
tindakan perawat harus mengetahui juga tentang instruksi atau
perintah tentang tindakan keperawatan apa yang akan
dilaksanakan dari perawat primer (pembuat asuhan
keperawatan). Untuk memudahkan dalam menentukan rencana
tindakan, maka beberapa persyaratan dalam menuliskan
rencana tindakan diantaranya harus terdapat unsur tanggal,
kata kerja yang dapat diukur yang dapat dilihat, dirasa dan
didengar (sebagaimana dalam contoh dibawah ini), adanya
subjek, hasil, target tanggal dan tanda tangan perawat.

 Dalam penentuan rencana tindakan terdapat beberapa instruksi

tindakan keperawatan yang merupakan suatu bentuk tindakan
yang menunjukan perawatan dan pengobatan khusus, dimana
perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan
pada pasien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang
untuk membantu pencapaian satu atau lebih dari tujuan
perawatan sehingga dapat mengurangi, mencegah atau
menghilangkan dari masalah pasien.
Tipe instruksi perawatan dalam rencana tindakan.
Dalam memberikan instruksi keperawatan ada empat tipe instruksi yang
digunakan diantaranya tipe diagnostik, therapeutik, penyuluhan dan rujukan.
1. tipe diagnostik
tipe ini menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan
observasi secara langsung.
Contoh penulisan:

4/8/2010 kaji keadaan luka post op app Klien

Tanggal kata krj dpt diukur hasil subjek

pada tgl 4/82010, Milla (tanda tangan)

target waktu nama perawat 
 
 
2. tipe terapeutik
menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk
mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah.
Contoh penulisan
4/5/2007 lakukan perawatan luka post op app 2 kali sehari
Tanggal kata krj dpt diukur hasil targetwaktu

milla (tanda tangan)

nama perawat.
 
3. tipe penyuluhan
digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu klien untuk
memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah,
contoh penulisan
4/5/2007 ajarkan klien melakukan perawatan luka
Tanggal kt krj dpt diukur subjektif hasil

pada tgl 4/8/2010 milla (tanda tangan)

target waktu nama perawat.
 
4. tipe rujukan.
Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan
klien dalam anggota tim kesehatan.
Contoh penulisan.
4/5/2007 konsul dengan dokter mengenai luka
pos
Tanggal kata krj dpt diukur subjek
hasil

pada tgl 5/5/2007, Milla (tanda tangan

target waktu nama perawat.
Contoh rencana tindakan.
Diagnosa keperawatan: gangguan rasa nyaman
nyeri (adanya luka post op app)
 Rencana tindakan: 3 Agustus 2010

◦ kaji keadaan luka post op app klien pada tanggal

4/8/2010, Milla (tanda tangan)
◦ lakukan perawatan luka post op app 2 kali sehari
4/8/2010, Milla (tanda tangan).
◦ ajarkan klien melakukan perawatan luka pada
tanggal 4/8/2010, Milla (tanda tangan)
◦ konsul dengan dokter mengenai luka post op app
pada tanggal 5/8/2010, Milla (tanda tangan).
 
Perencanaan Implementasi Keperawatan
Perencanaan implementasi keperawatan adalah perumusan
tindakan yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis
pasien. Tindakan tersebut dapat dibagi dalam delapan
kelompok yaitu:
1. Assistif
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien agar
mampu melaksanakan kegiatannya sehari-hari.
2. higienik.
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam
memelihara kebersihannya.
3. rehabilitatif.
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam
menunjang fungsi mandiri dalam hal mobilitas, penggunaan
alat khusus, perlengkapan, fungsi faal, perencanaan bersama,
pembinaan partisipasi pasien, dan perencanaan pendanaan.
4. suportif.
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan motivasi dan
dukungan untuk memberikan motivasi dan dukungan pada
pasien, antara lain:
 pemenuhan kebutuhan tubuh seperti, O², makanan dan cairan
 melancarkan proses eliminasi, latihan, istirahat, rekreasi, dan tidur.
 Mengusahakan rasa nyaman baik fisik, psikologis, maupun lingkungan
untuk menunjang tindakan penyembuhan.
5. Preventif.
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk menghindar
penyakit, mencegah komplikasi, dan mencegah
penyalahgunaan alat atau obat.
6. Observatif.
Yaitu tindakan yang dilakukan dengan mengamati
hasil pemeriksaan dan penelitian, dan memantau
respons pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
7. Edukatif.
Yaitu tindakan yang dilakukan untuk mendidik,
membimbing, dan melatih pasien dan keluarga
dalam hal kesehatan.
8. Delegatif.
Yaitu tindakan keperawatan berdasarkan instruksi
dokter atau profesi lain yang dilimpahkan kepada
perawat.
 Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan)
yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam
tahap ini perawat harus mengetahui berbagi hal diantaranya bahaya-
bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik komunikasi dalam
prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta dalam
memahami tingkat perkembangan pasien.

Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan yaitu:

 tindakan jenis mandiri
 tindakan jenis kolaborasi

 perawat harus selalu mengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan,

yaitu:
 Senyum.
 Salam, beri salam kepada pasien sesuai dengan agama dan budaya
setempat.
 Sapa, beri sapaan yang manis kepada pasien /keluarga pasien
 Sopan santun, dalam arti perawat menghargai hak-hak pasien.
 Sabar
 Syukur, perawat harus bersyukur apapun hasil asuhan
selain itu dalam memberikan pelayanan, perawat harus melaksanakannya dengan:
1. disiplin: mengikuti tata tertib, norma-norma, kode etik sesuai disiplin ilmu yang
telah dikuasainya.
2. inovatif: perawat harus berwawasan luas dan harus mampu menyesuaikan diri
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) berdasarkan
kepada iman dan takwa (IMTAQ).
3. Rasional: perawat harus berfikir dalam bertindak secara rasional demi
keselamatan pasien yang dirawatnya.
4. Integrated: perawatan harus mampu bekerja sama dengan sesama profesi, tim
kesehatan yang lain, pasien atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan.
5. mampu dan mandiri: perawat harus mampu dan mandiri serta kompeten.
6. ugem: perawat harus yakin dan percaya atas kemampuannya dan bertindak
dengan sikap optimis bahwa asuhan keperawatan yang di berikan akan berhasil.

Jenis tindakan keperawatan yang tercantum dalam langkah atau tahap

pelaksanaan tersebut terdapat dua jenis yaitu tindakan keperawatan mandiri
atau dikenal dengan tindakan independent dan tindakan kolaborasi atau dikenal
dengan tindakan interdependent, sebagaimana dalam contoh berikut:
1. mengakaji keadaan luka post op app
2. melakukan perawatan luka post op
3. mengajarkan klien melakukan perawatan klien post op app
4. konsultasi dengan dokter tentang luka post op app.
 
 Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai
atau tidak.
Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan
kemampuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan,
kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta
kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria
hasil. Pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan yaitu kegiatan yang
dilakukan dengan mengevaluasi selama proses perawatan berlangsung atau
menilai dari respons klien disebut evaluasi proses, dan kegiatan melakukan
evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan disebut sebagai evaluasi hasil.

Jenis evaluasi.
 evaluasi formatif.
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
respons segera seperti kaji luka post op app pasien, hasil evaluasi kondisi
luka baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, kondisi jahitan bagus.

 evaluasi sumatif.
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada
waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan
yang mempunyai kriteria tertentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai,
tidak tercapai atau tercapai sebagian dengan contoh penulisan sbb:
 
 
 
 
tujuan tercapai
tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan
perubahan dan kemajuan yang sesui dengan kriteria yang telah
di tetapkan :
 
Contoh penulisan.
Diagnosa keperawatan:
Ganggaun rasa nyaman nyeri b/d adanya luka post op app
Tujuan:
Nyeri klien hilang yang ditandai oleh luka post op app kering
6/8/2010

Evaluasi tanggal 16/8/2010

S: klien mengatakan rasa nyeri pada daerah luka post op app
berkurang.
O: Luka klien semakin membaik dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
A: rasa nyaman klien terpenuhi (masalah teratasi)
P: perawatan luka di hentikan.
Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak
tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari
berbagai masalah atau penyebabnya. Seperti pasien dapat
makan sendiri tetapi masih merasa mual setelah makan bahkan
kadang-kadang muntah.

Contoh penulisan:
Diagnosa keperawatan:
Ganguan rasa nyaman nyeri akibat adanya luka post op app
Tujuan:
Nyeri klien hilang yang ditandai oleh luka pos op app kering
6/8/2010
Evaluasi tanggal 6/8/2010
S: klien masih mengeluh nyeri pada daerah post op app.
O: luka post op masih tampak basah tp tanda-tanda infeksi
tidak muncul.
A: Nyeri klien belum berkurang dan luka masih
tampak basah (masalah teratasi sebagian)
P: perawatan luka lanjutkan dan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiotik
Tujuan Tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukan
adanya perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria
yang diharapkan.

Contoh penulisan. 
Diagnosa keperawatan:
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya luka post op
app.
Tujuan:
Nyeri klien hilang yang ditandai oleh luka post op
membaik/kering.
Evaluasi tanggal 6/8/2010
S: klien mengatakan masih nyeri dengan skala yang 10-8.
O: luka post op klien masih tampak basah dan adanya
tanda-tanda infeksi.
A: rasa nyeri masih tetap ada (masalah tidak teratasi).
P: lanjutkan perawata luka seintensif mungkin dan
kolaborasi dengan dokter
 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya luka
post operasi app hari pertama ditandai dengan :
DS : - klien mengeluh nyeri
- klien mengatakan skala nyeri 8
- klien mengeluh mual.
DO : - Klien tampak melindungi daerah luka
- Klien tampak pucat
- klien tampak meringis
- TTV, TD: 140/80 mmhg, N: 90x/m,
RR: 24x/m, S: 37C.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x 24 jam nyeri ps. Hilang (berkurang).
KH : - k mengeluh nyeri sudah berkurang
- skala nyeri ps menjadi 5
- mual hilang
-dst.