Case based discussion

(PEB)
Pembimbing : dr. Vidyana Ikhtiari Syahdan, Sp.OG
Oleh : Nur Rahmatullah Pertiwi (015.06.0028)
Laporan kasus
 Identitas Pasien
Nama : Ny. SRY
TTL :6 Mei 1994
Usia :26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mapak Belatung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Suku : Sasak
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 23-02-2021
No RM : 173626
 Anamnesa (Autoanamnesis)
◦ Keluhan utama :

Pasien datang rencana melahirkan, hamil ke 3 usia kehamilan 9 bulan.

◦ Riwayat penyakit sekarang

Pasien dalam keadaan hamil datang ke UGD RSUD Kota Mataram pada tanggal 23 Februari 2021 pukul
06.25 WITA dengan membawa pengantar dari dokter kandungan untuk melakukan rencana melahirkan.
Pasien datang tanpa ada keluhan, mual muntah disangkal, pusing disangkal, pandangan kabur disangkal,
tidak ada keluar cairan atau darah dari jalan lahir, tidak ada nyeri perut dan pasien masi bisa merasakan
gerakan janin.
 ◦ Riwayat ANC

Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 8 kali, yakni 5 kali ke bidan dan 3 kali ke doker
kandungan, USG saat kehamilan 7 bulan dan 9 bulan (+), TT (+).
 
◦ Riwayat Menstruasi

Menarche usia 12 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama menstruasi ± 4 - 5hari hari, mengganti pembalut 2 kali
dalam sehari.
HPHT : 10-06-2020
HTP : 17-03-2021
 ◦ Riwayat Pernikahan

Pasien menikah sebanyak 1 kali, usia saat menikah berusia 19 tahun dan usia pernikahan ± 7 tahun.

◦ Riwayat Obstetri

2015 / abortus
2016 / perempuan / SC / 2600 gram
2021 / hamil sekarang / 37-38 minggu.
 ◦ Riwayat Kontrasepsi

KB suntik per 3 bulan

◦ Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
 ◦ Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : (+) Ibu.

Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal.

◦ Riwayat sosial

Merokok (-)
Alkohol (-)

◦ Riwayat alergi

Disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tanda Vital
TekananDarah : 170/110mmHg
Respiration Rate : 20 x/menit
DenyutNadi : 84 x/menit
SuhuAksila : 370C
SpO2 : 99%
Status Generalis
Kepala :normochepali
Mata :konjungtivaanemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT :dalam batas normal
Toraks (Pulmo)
Inspeksi :bentuk normal, simetriskiri dan kanan
Palpasi : nyeritekan (-/-), fremitus vocal normal simetris
Perkusi : Sonordiseluruhlapangparu
Auskultasi :vaskuler di seluruh lapang paru, wheezing (-), rhonki (-)
Thorax (Cor)
Inspeksi :iktus cordis tidaktampak
Palpasi :iktus cordisteraba
Perkusi :terjaadi pelebaran batas jantung.
Auskultasi: S1 (+), S2 (+) tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : striage gravidarum (-) lukabekasoperasi (-)
Auskultasi : peristaltic usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas:edema (+) di ekstremitas bawah, akral hangat di keempat ekstremitas
Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi : perut tampak membesar dan luka bekas operasi (+)
Palpasi :
Leopold I : teraba bulat lunak kesan bokong, TFU 33 cm.
Leopold II : teraba panjang membujur di sisi kanan kesan punggung dan teraba bagian kecil-kecil di sisi kiri
kesan ekstremitas.
Leopold III :teraba bulat keras kesan kepala.
Leopod IV : kepala belum masuk PAP.
HIS : (-)
TBJ : 3565 gram, gerak janin (+)
Auskultasi : denyut jantung janin terdengar paling keras pada perut kanan dengan frekuensi 144 x / menit
Vagina
Inspeksi :vulva/vagina normal.
VT : pada pukul 07:40 WITA tidak ada pembukaan,
 Pemeriksaan Penunjang
USG
Masih terdengar denyut jantung janin dan ditemukan usia kehamilan 37-38 minggu
Rontgent Thoraks
Thoraks dalam keadaan normal.
Darah lengkap
 Diagnosis Kerja
G3P1A1H1 gravid 37-38 minggu dengan riwayat SC + PEB.
 Penatalaksanaan
Infus RL ditambah 6 gram MgSO4 40% 25 tpm
Inj Cefoperazon 1 gr IV
Metronidazole 3 x 500 mg oral
Nifedipine 3 x 10 mg oral
Asam mefenamat 3 x 500 mg oral
Pengkajian medis VK
 Follow Up Ruangan
Terimakasi