Penggunaan Siklosporin untuk Spektrum Sindrom Stevens

Johnson – Nekrolisis Epidermal Toksik di Universitas

Louisville
Sebuah Rangkaian Kasus Dan Tinjauan Literatur
PENDAHULUAN

Reaksi merugikan Etiologi: obat-obatan

dan berat pada kulit

Kelainan di badan 
kulit dan mukosa
Lesi awal makula/
purpura  bula

Risiko kematian :
SCORTEN
PENDAHULUAN

Stop penyebab
> 30% BSA adalah TEN

Terapi suportif di
10-30% BSA adalah SJS/TEN
unit khusus

<10% BSA adalah SJS

(+) obat sistemik
!!
(ex. Siklosporin)
 PENDAHULUAN

Parameter SCORTEN Poin

Pengelupasan epidermis > 10% 0 atau 1 Poin total Prediksi
SCORTEN Angka
Usia > 40 tahun 0 atau 1 Kematian
Riwayat keganasan 0 atau 1 (%)
0-1 3.2
Denyut jantung > 120x/menit 0 atau 1 2 12.1
Urea > 10mmol/L 0 atau 1 3 35.3
4 58.3
Bikarbonat < 20 mmol/L 0 atau 1 >5 90.0
Total 0-7
PENDAHULUAN

Hambat Gangguan ↓ proliferasi

Siklosporin
kalsineurin transkripsi sel T

(+) therapeutic window yang sempit

Stop jika (+) insufisiensi ginjal

METODE

Metode pengumpulan data Retroaktif

Sumber data Rumah Sakit Universitas Louisville (ULH) di
Louisville, KY
Kriteria inklusi  (+) diagnosis klinis atau histopatologi SJS atau
TEN dari dokter kulit
 Berusia ≥18 tahun dan mendapat terapi siklosporin
Ijin Dianggap “bebas” oleh IRB
HASIL

♀ 23 tahun ras Kaukasia

Etiologi Karbamazepin
Lesi Papula eritematosa, vesikel, dan bula di wajahnya
Injeksi konjungtiva, serta erosi di mulut
Diagnosis SJS, SCORTEN 1
Terapi Siklosporin 3 mg / kg / hari terbagi dalam dua dosis dan
diberikan selama tiga hari
Outcome Re-epitelisasi pada hari ke 4. Efek samping (-)
HASIL

♀ 77 tahun ras Afrika-Amerika

Etiologi Kontras iv
Lesi Papula eritematosa pada wajah dan lengannya dengan
hiperpigmentasi di sekitarnya
Diagnosis TEN, SCORTEN 5
Terapi Siklosporin 3 mg / kg / hari terbagi dua dosis, selama 1hari
Outcome Meninggal
Komorbid Kanker endometrium
HASIL

♂ 62 tahun ras Kaukasia

Etiologi Trimethoprim-sulfamethoxazole
Lesi Makula dan bercak eritematosa dengan deskuamasi pada
lengan, perut, dan pangkal paha
Diagnosis TEN, SCORTEN 4
Terapi Siklosporin 3 mg / kg / hari terbagi dua dosis selama 4 hari
Outcome Re-epitelisasi hari ke-3, efek samping (-)
Komorbid Gagal jantung kongestif, HT, dan PGK
HASIL

♂ 31tahun ras Afrika-Amerika

Etiologi Trimethoprim-sulfamethoxazole
Lesi Plak eritematosa yang nyeri pada punggung, erosi pada
lipat paha, krusta perioral, dan injeksi konjungtiva
Diagnosis SJS, SCORTEN 1
Terapi Siklosporin 3 mg / kg / hari terbagi dua dosis selama 4 hari
Outcome Re-epitelisasi pada hari keempat
Komorbid Tidak diketahui
   Kasus #1 Kasus #2 Kasus #3 Kasus #4
Jenis kelamin Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki
Usia 23 tahun 77 tahun 62 tahun 31 tahun
HASIL Ras/etnik
Komorbid
Putih
 
Hitam
Kanker
Putih
 
Hitam
 
endometrium
Diagnosis SJS TEN TEN SJS
Etiologi Karbamazepin Kontras iv TMP/SMX TMP/SMX
Deskripsi lesi Papul Bula pada Makula dan Plak
eritematosa, wajah dan plak eritematosa eritematosa
vesikel, dan lengan dengan yang nyeri pada
bula pada deskuamasi punggung, erosi
wajah. Injeksi pada lengan, pada lipat paha,
konjungtiva, abdomen dan krusta peri-oral
erosi pada lipat paha. Erosi dan injeksi
mulut dengan krusta konjungtiva
perdarahan
pada wajah dan
mukosa mulut
SCORTEN 1 5 4 1
   Kasus #1 Kasus #2 Kasus #3 Kasus #4
HASIL Dosis
siklosporin
3mg/kg/hari
(diberikan
3mg/kg/hari
(diberikan
3mg/kg/hari
(diberikan
3mg/kg/hari
(diberikan
dalam dosis dalam dosis dalam dosis dalam dosis
terbagi, 2x.hari) terbagi, 2x.hari) terbagi, 2x.hari) terbagi, 2x.hari)
Durasi terapi 3 hari 1 hari 4 hari 5 hari

Waktu re- 4 hari Tidak diketahui 3 hari 4 hari

epitelisasi
Efek samping Tidak ada Penarikan Tidak ada Tidak ada
perawatan
Luaran Teratasi Meninggal Teratasi Teratasi
Informasi   Telah mendapat Rujukan dari  
tambahan terapi rumah
prednisone sakit/fasilitas
selama 10 hari kesehatan lain
sebelum tiba di
RS kami
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran Komplikasi
Renfro et 1989 1 TEN Fenitoin Siklosporin Stabil dan re- Tidak ada
al. [11] epitelisasi
[PMID: dalam 3 hari.
2777442] Rawat inap 10
hari
Sullivan et 1996 1 TEN Lamotrigin 1. Hidrokortison i.v Stabil dalam Tidak ada
al. [12] 300 mg waktu 24 jam.
[PMID: 2. Dexametason 4 Re-epitelisasi
8961591] mg 4x/hari selama sempurna
3 hari dalam 2
3. Siklosporin iv minggu.
4,5 mg/kg/hari Durasi rawat
selama 16 hari inap 72 hari
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran Komplikasi
Jarrett et al. 1997 1 TEN Karbamazepin Siklosporin iv 5 Stabil dalam Tidak ada
[13] mg/kg beberapa jam. Re-
[PMID: epitelisasi
9536553] sempurna dalam
12 hari
Arévalo et 2000 17 TEN Alopurinol (2), Siklosporin oral 3 Re-epitelisasi Tidak ada
al. [7] NSAID (2), mg/kg/hari sempurna dalam
[PMID: metamizol (1), terbagi dalam dua 12 hari dibanding
10744287] ranitidin (1), dosis (11) 17.6 hari dengan
kortikosteroid (3), dibanding siklofosfamid dan
Tetrabamat (1), siklofosfamid 150 kortikosteroid.
septrim (1), Fenitoin mg tiap 12 jam Angka mortalitas
(1), karbamazepin dan kortikosteroid 0 dari 11
(1), aspirin (1), para- dibanding 3 dari 6
setamol (1), vitamin dengan
B (1) siklofosfamid dan
kortikosteroid
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran
Hashim et 2003 1 SJS/ Lamotrigin Siklo-sporin Stabil dalam
al. [14] TEN 2mg/kg/ hari terbagi 24 jam, re-
[PMID: tumpan dalam 2 dosis, epitelisasi
15040495] g tindih diberikan selama 4 sempurna
hari dalam 72 jam
Aihara et 2007 1 TEN Tidak 1. predni-solon oral Stabil dalam
al. [15] diketahui 40mg/hari 24 jam, re-
[PMID: 2. Ulinatatin iv epitelisasi
17875095] 3. Siklo-sporin iv sempurna
1mg/kg/ hari dalam 14 hari,
dengan metilpred- durasi rawat
nisolon (30mg/kg/ inap 43 hari
hari) selama 3 hari
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran Komplikasi
Valeyrie- 2010 29 SJS Nevirapin (4), Siklosporin 62 pasien stabil Halusinasi akut
Allanore (10) lamotrigin (3), oral hari ke-3 (curiga
et al. [16] SJS/ sulfonamid (3), 3mg/kg sedangkan hanya leukoensefalopati
[PMID: TEN amifostin (3), selama 10 35% pasien posterior
20500799] (12) karbamazepin hari dengan IVIG. reversibel) (n=1),
TEN (2), kuinolon Angka mortalitas neutropenia
(7) (2), alopurinol 0 dari 29 sementara (n=1),
(1), oksikam (1) (prediksi pneumopati
SCORTEN 2.75). nosokomial (n=1),
Re-epitelisasi insufisiensi ginjal
dalam 12.57 hari ringan (n=2)
Reese et al. 2011 4 SJS/ TMP-SMX (2), Siklosporin (-)  
[17] TEN Lamotrigin (1), 5mg/kg/ perkembangan
[PMID: Asetaminofen hari terbagi dan kematian
21323097] (1) 2 dosis
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran
Carmona et 2011 3 TEN Alopurinol (2), Siklosporin Stabil dalam 48 jam, re-
al. [18] amoksisilin – 3mg/kg/ hari epitelisasi sempurna dalam
[PMID: asam klavulanat terbagi dalam 11.67 hari, angka mortalitas
21215491] (1) 2 dosis 0 dari 3
Singh et al. 2013 17 SJS (8), Ofloksasin (1), Siklosporin Stabil dalam 3.18 hari
[19] [PMID: SJS/ dilantin (2), 3mg/kg/ hari dibanding 4.75 hari dengan
23974585] TEN norfloksasin (1), terbagi dalam kortikosteroid. Re-
tumpan Siprofloksasin 3 dosis epitelisasi sempurna dalam
g tindih (1), ibuprofen (penelitian 14.54 hari dibanding 23 hari
(4), (3), tinidazol terbuka tidak dengan kortikosteroid.
TEN (1), dilantin (1), ter-kontrol) Angka mortalitas 0 dari 11
(5) karbamazepin dibanding dibanding 2 dari 6 dengan
(1) tidak tahu kortiko- kortiko-steroid. Rawat inap
(1) steroid (data 18.09 hari dibanding 26 hari
retro-spektif) dengan kortiko-steroid
 DISKUSI
Penulis Tahun # Px Dx Etiologi Terapi Luaran
Kirchhof 2014 64 SJS (28), Tidak 12 pasien konservatif Angka mortalitas 1 dari 13
et SJS/ TEN dilaporkan 35 pasien: IVIG (prediksi SCORTEN 2.4) dibanding
al. [8] (19), ( 1mg/kg/hari, 3 hari) 11 dari 37 dengan IVIG (prediksi
[PMID: TEN (17) 15 pasien: siklosporin (3- SCORTEN 7.4). SMR 0.42
25087214] 5 mg/kg/hari, 7 hari) dibanding 1.43 dengan IVIG
2 pasien: IVIG +
siklosporin
Lee et al. 2017 44 SJS (16), Tidak 12 pasien mendapat terapi Angka mortalitas 3 dari 24
[20] SJS/ TEN dilaporkan siklosporin, creteil: 3 (prediksi SCORTEN 7.18) 6 dari 20
[PMID: tumpang mg/kg/hari selama 1 hari dengan terapi suportif (prediksi
27717620] tindih  2 mg/kg/hari selama 10 SCORTEN 5.90). SMR adalah 0.42
2017 (12), hari per-oral atau melalui dibanding 1.02 dengan terapi
TEN (16) NGT. Obat-obatan yang suportif. Rasio kematian dengan
mempengaruhi imun siklosporin dibanding terapi
dihentikan. suportif adalah 0.49. Durasi rawat
20 pasien: terapi suportif inap adalah 20 hari dibanding 14
hari dengan terapi suportif saja
DISKUSI

Terapi ~ penelitian sebelumnya

Penelitian
Re-epitelisasi dalam 3,67 hari
ini

Kematian sekunder akibat keganasan

 KESIMPULAN

Stabilisasi
Angka kematian dengan lebih
yang rendah cepat

Siklosporin

Mempersingkat Re-epitelisasi
durasi rawat yang cepat
inap
KESIMPULAN
Permasalaha
n Solusi Dampak
Penggunaan
Penelitian siklosporin
Tidak dapat
retrospektif pada
diatasi 
di satu pusat SJS/TEN
SJS/TEN
kesehatan  masih
jarang terjadi
tidak optimal menjadi
perdebatan