ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

BDY DENGAN
SHOCK HIPOVOLEMI DD SHOCK SEPSIS
DI BANGSAL INTERNA RSUPP BETUN
TIM PERAWAT BANGSAL INTERNA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. BDY
Tgl Lahir : 15-08-1972
Alamat : Harekakae
RM : 01-11-XX
Jaminan : E-KTP
Tgl MRS : 22/01/2020 (15.45)
Tgl Pengkajian : 22/01/2020 (19.55)
Dx saat MRS : Shock Hipovolemi dd Shock Sepsis
Dx saat pengkajian : Shock Hipovolemi + Pneumonia CAP + Susp TB Paru Relaps
B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama saat MRS :  Keluhan utama saat
penurunan kesadaran
pengkajian
 Riwayat penyakit sekarang :
22/01/2020
penurunan kesadaran sejak 6  (Jam 19.50) : pasien
jam SMRS, 1 minggu ini masih dalam keadaan
pasien mengeluhkan batuk
sesak dan pusing, batuk dan penurunan kesadaran
sesak dirasakan memberat 2
hari terakhir

 Riwayat penyakit Dahulu :

TB paru tahun 2014 dan
mendapatkan terapi OAT
selama 6 bulan
PENGKAJIAN FOKUS
Sistem Hasil Pengkajian
B1 (Breathing) RR: 35x/ menit, menggunakan Oksigen NRBM 8
lpm, ada retraksi dinding dada, inspirasi dan
ekspirasi memendek, suara nafas tambahan:
Ronkhi (+/+)
B2 (Blood) TD: 80/51 mmHg, N: 116x/menit teraba lemah,
SPO2 : 96%, akral dingin, CRT > 2”, Terpasang
IVFD 2 line, Line 1 : RL 20 tpm, Line 2 : D10%
10 tpm.
B3 (Brain) Kesadaran : Coma, GCS : E1V1M1
B4 (Bladder) BAK : Belum BAK sejak 6 Jam SMRS
B5 (Bowel) 2 hari SMRS pasien tidak bisa makan karena
sesak, NGT (-), BAB : -
B6 (Bone) Turgor kulit menurun, keringat dingin, pucat,
Kelemahan pada semua anggota gerak, pasien
dalam keadaan terbaring di tempat tidur, Suhu
tubuh : 36 ᵒC
LANJUTAN PENGKAJIAN
Pemeriksaan Penunjang
Terapi Farmakologi
Terapi Farmakologi
Darah Hasil Satuan 1. Inj.Cefotaxime 3x1 gr/iv
Lengkap (22/01/2 1. Inj.Cefotaxime 3x1 gr/iv
020) 2. Inf.Ciprofloxacin 2x400 mg/iv
2. Inf.Ciprofloxacin 2x400 mg/iv
HB 10,0 gr/dL 3. Inj.Omeprazole 2x40 mg/iv
HCT 34 % 3. Inj.Omeprazole 2x40 mg/iv
4. Inj. Methilprednisolon 3x6,25
Trombosit 167 10³/µL 4. Inj. Methilprednisolon 3x6,25
Leukosit 9,1 10³/µL
mg/iv
mg/iv
Kimia 5. Nebu combivent 1 Puff + 3 cc
Darah
5. Nebu
NaCl combivent
0,9%/ 8 jam 1 Puff + 3 cc
NaCl 0,9%/ 8 jam
GDS 10,92 Mg/dL 6. Ambroxol 3 x 30 mg/NGT
POCT 164 Mg/dL 6. Ambroxol 3 x 30 mg/NGT
Ureum 34,09 Mg/dL
7. Rencana pasang NGT dan DC
7. Rencana pasang NGT dan DC
Creatinin 2,05 Mg/dL
Elektrolit
Natrium 135 Mmol/L
Kalium 5,1 Mmol/L
Chlorida 95 Mmol/L
 ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Belum BAK sejak 6 jam SMRS Hipovolemi Evaporasi
DO :
1. TD : 85/56 mmHg
2. Nadi : 116x/menit, teraba lemah
3. Turgor kulit menurun, keringat dingin
4. Hasil Lab SE : Na : 135; K : 5,1; Cl : 95
DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
DO : efektif pernapasan
1. RR: 28-35 x/ menit,
2. Menggunakan Oksigen NRBM 8 lpm,
3. Ada retraksi dinding dada,
4. Inspirasi dan ekspirasi memendek,
5. Suara nafas : Vesikuler (+/+), Ronkhi
(+/+)
DS : - Penurunan curah Perubahan
DO : jantung afterload
1. TD : 85/56 mmHg
2. RR : 28-35x / menit
3. Nadi : 116x/menit, teraba lemah
4. CRT > 2”, akral dingin
5. Warna kulit pucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0023) Hipovolemi b.d evaporasi

2. (D.0005) Pola napas tidak efektif b.d
Depresi pusat pernapasan
3. (D.0008) Penurunan curah jantung b.d
perubahan afterload
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0023) Hipovolemi b.d evaporasi
DS : Belum BAK sejak 6 jam SMRS
DO :
1. TD : 85/56 mmHg
2. Nadi : 116x/menit, teraba lemah
3. Turgor kulit menurun
4. Hasil Lab SE : Na : 135; K : 5,1; Cl :
95
2. (D.0005) Pola napas tidak efektif b.d
Depresi pusat pernapasan
DS : -
DO :
1. RR: 28-35 x/ menit,
2. Menggunakan Oksigen NRBM 8 lpm,
3. Ada retraksi dinding dada,
4. Inspirasi dan ekspirasi memendek,
5. Suara nafas : Vesikuler (+/+),
Ronkhi (+/+)
Luaran
(L.03028)Status Cairan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan status cairan pasien
membaik dg KH:
1. Tekanan Darah Sistole (90-
130) Diastole (60-90)
2. Nadi : 65-100x, teraba kuat
3. Turgor kulit elastis, tidak
kering
4. Adanya urin yang keluar
(L.01004) Pola Napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan : Pola Napas efektif
dengan Kriteria hasil :
1. RR : 20-24x/menit
2. Retraksi dinding dada
berkurang
3. Inspirasi dan ekspirasi
membaik
4. Ronkhi berkurang atau hilang
Intervensi
(I. (Manajemen shock hipovolemik
1. Monitor TTV/15 menit
2. Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
3. Monitor oksigenasi
4. Monitor input dan output cairan,
turgor kulit dan CRT)
5. Pertahankan Jalan Napas
6. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
7. Pasang DC untuk memantau
cairan input dan output
8. Pasang NGT untuk cegah aspirasi
9. Pantau nilai elektrolit
10.Kolaborasi pemberian cairan RL
500 cc loading
(I.01011)Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Posisikan Head up 30 derajat
4. Berikan minum hangat
5. Suction jika perlu
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
 INTERVENSI KEPERAWATAN (LANJUTAN)
No. Diagnosa Keperawatan
3. (D.0008) Penurunan curah jantung
b.d perubahan afterload
DS : -
DO :
1. TD : 85/56 mmHg
2. RR : 28-35x / menit
3. Nadi : 116x/menit, teraba lemah
4. CRT > 2”, akral dingin
5. Warna kulit pucat
Luaran
(L.02008) Curah Jantung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan curah jantung pasien
meningkat dg KH:
1. Tekanan Darah Sistole (90-
130) Diastole (60-90)
2. Nadi : 65-100x, teraba kuat
3. CRT < 2 “, akral hangat
4. Warna kulit tidak pucat
Intervensi
(I.02075) Perawatan jantug
1. Monitor Tekanan Darah
2. Monitor intake dan output
cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Berikan posisi semi fowler head
up 30
5. Berikan oksigen untuk
pertahankan saturasi
 IMPLEMENTASI
Hari /Tgl/Jam Implementasi
Rabu, 22/01/2020
(Shift Sore)
Jam 19.50 1. Terima Pasien dari perawat IRD, mengantar pasien ke ruangan yang sudah disiapkan, bersama
keluarga memindahkan pasien dari brankar ke TT, merapikan posisi pasien
2. Mengatur posisi semi fowler, head up 30 ᵒ
3. Mengatur tetesan infus
4. Melanjutkan pemberian oksigen 8 lpm NRBM
5. Melakukan orientasi ruangan kepada keluarga pasien
6. Melakukan pengkajian dasar keperawatan
7. Mengukur TTV, TD: 80/51 mmHg, N: 116x/menit teraba lemah, RR : 30x/menit, S : 36 ᵒC, SPO2 : 96%,
akral dingin, CRT > 2”, kesadaran : coma, GCS : 3 (E1V1M1)
Jam 19.55 1. Menghubungi dokter ruangan via WA menyampaikan kondisi klinis pasien , Instruksi dokter via WA
untuk loading cairan RL 500 cc
2. Melakukan resusitasi cairan dengan loading cairan RL 500 cc
3. Melakukan skin test cefotaxime
4. Melayani Nebulizer 1 puff combivent + 3 cc Nacl 0,9%
Jam 20.10 1. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang pemasangan DC, keluarga setuju, formulir
perstujuan sudah diisi dari UGD
2. Memasang DC pada pasien keluar urin 100 cc, warna kuning pekat, urin dibuang
3. Melakukan overan dinas dengan perawat shift malam
(Shift Malam)
Jam 20.15 1. Membaca hasil skin test cefotaxime : negatif
2. Melayani Inj. Cefotaxime 1 gr/iv
Jam 21.20 1. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang pemasangan NGT, keluarga setuju, formulir
perstujuan sudah diisi dari UGD
2. Memasang NGT No. 16, berhasil
3. Mengukur TTV, TD: 90/56 mmHg, N: 106x/menit teraba lemah, RR : 30x/menit, S : 36 ᵒC, SPO2 : 96%
Jam 02.00 1. Mengukur TTV, TD : 91/55 mmHg, N: 84x/menit, teraba kuat, RR : 28x/menit, S : 36,3 ᵒC, SPO2 : 98%
 IMPLEMENTASI
Hari /Tgl/Jam Implementasi
Jam 06.00 1. Mengukur TTV, TD: 93/54 mmHg, N: 87x/menit teraba kuat, RR : 26x/menit, S : 36 ᵒC, SPO2 : 98%
2. Mengukur tingkat kesadaran : somnolen, GCS : 8 (E3V2M3), pasien sudah membuka mata, ada flexi
saat diberi rangsang nyeri
3. Mengukur CRT < 2”, akral hangat
4. Melakukan auskultasi paru : Rhonki +/+, retraksi dinding dada masih ada, inspirasi dan ekspirasi masih
memendek
5. Melayani Inj cefotaxime 1gr/IV
6. Melayani Inf. Ciprofloxacin 400 mg/IV
7. Melayani Inj. Omeprazole 40 mg?iV
8. Melayani inj. Methilprednisolon 6,25 mg/IV
Jam 06.15 1. Melayani Nebulizer combivent 1 puff + 3 cc NaCl 0,9 %
2. Memantau haluaran urin 500 cc warna kuning jernih, urin dibuang
Jam 06.30 1. Melayani diet susu cair 200 cc/NGT
2. Bilas dengan air hangat 20 cc/NGT
Jam 06.45 1. Melayani Ambroxol 30 mg/NGT
 EVALUASI
Jam 07.00 (23/01/2020)
Jam 07.00 (23/01/2020)
S : Keluarga mengatakan pasien batuk
S : Keluarga mengatakan pasien batuk
O :
O :
B1 : RR: (28-30 x/ menit), menggunakan Oksigen NRBM 8 lpm, retraksi dinding dada berkurang, inspirasi dan ekspirasi membaik,
B1 suara
: RR: (28-30
nafas : x/ menit), (+/+),
Vesikuler menggunakan Oksigen NRBM 8 lpm, retraksi dinding dada berkurang, inspirasi dan ekspirasi membaik,
Ronkhi (+/+)
suara nafas : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+)
B2 : TD: 93/54 mmHg, N: 87x/menit teraba kuat, SPO2 : 98%, akral hangat, CRT < 2”, Terpasang IVFD 2 line, Line 1 : RL 20 tpm,
B2 Line
: TD:293/54
: D10%mmHg, N: 87x/menit teraba kuat, SPO2 : 98%, akral hangat, CRT < 2”, Terpasang IVFD 2 line, Line 1 : RL 20 tpm,
10 tpm.
Line 2 : D10% 10 tpm.
B3 : Kesadaran : Somnolen, GCS :8(E3V2M3)
B3 : Kesadaran : Somnolen, GCS :8(E3V2M3)
B4 : Terpasang DC no.18, produksi urin : 500 cc, warna kuning jernih
B4 : Terpasang DC no.18, produksi urin : 500 cc, warna kuning jernih
B5 : Terpasang NGT no.16, Diet susu caira 200 cc/NGT, air hangat 30 cc/NGT, Ambroxol 30 mg/NGT
B5 : Terpasang NGT no.16, Diet susu caira 200 cc/NGT, air hangat 30 cc/NGT, Ambroxol 30 mg/NGT
B6 : warna kulit masih pucat, ada reaksi ketika diberi rangsang nyeri, terpasang IVFD Rl 20 tpm pada tangan kiri dan IVFD D10%
B6 10
: warna kulit kaki
tpm pada masih pucat,suhu
kanan, ada tubuh
reaksi ketika
: 36 ᵒC,diberi rangsang nyeri, terpasang IVFD Rl 20 tpm pada tangan kiri dan IVFD D10%
10 tpm pada kaki kanan, suhu tubuh : 36 ᵒC,
A : Hipovolemi b.d evaporasi teratasi sebagian, Pola napas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan belum teratasi, Penurunan
A : Hipovolemi
curah jantungb.d b.d
evaporasi
perubahanteratasi sebagian,
afterload Polasebagian
teratasi napas tidak efektif b.d Depresi pusat pernapasan belum teratasi, Penurunan
curah jantung b.d perubahan afterload teratasi sebagian
P :
P :
1. Monitor TTV/4 jam
1. Monitor TTV/4 jam
2. Monitor Tingkat Kesadaran, respon pupil, turgor kulit dan CRT/6 jam
2. Monitor Tingkat Kesadaran, respon pupil, turgor kulit dan CRT/6 jam
3. Moitor Nilai Elektrolit Darah
3. Moitor Nilai Elektrolit Darah
4. Monitor input dan output
4. Monitor input dan output
5. Anjurkan kepada keluarga untuk miringkan pasien ke kiri dan kanan setiap 2 jams
5. Anjurkan kepada keluarga untuk miringkan pasien ke kiri dan kanan setiap 2 jams
6. Pertahankan kepatenan jalan napas, posisikan kepala head up 30ᵒ
6. Pertahankan kepatenan jalan napas, posisikan kepala head up 30ᵒ
7. Kolaborasi pemberian nebulizer
7. Kolaborasi pemberian nebulizer
TERIMA KASIH