KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
 DEFINISI
• segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
individu yang berwenang.
• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data
lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis /
tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan pasien
• bentuk tanggung jawab perawat untuk
mencatat dan menyimpan semua data proses
keperawatan yang telah dilakukan pada klien
 Komponen dokumentasi asuhan
keperawatan
• Komunikasi
• Dokumentasi proses keperawatan
• Standar dokumentasi
 1. Komunikasi
• mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat
• Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat
• Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat dan profesi
kesehatan lainnya mengenai hal yang telah terjadi dan
diharapkan terjadi
• Data klien yang bermanfaat dan akurat harus
didokumentasikan
• Penulisan dokumentasi menggambarkan sesuatu yang kreatif
 2. Dokumentasi proses keperawatan
• Pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
• Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan.
• Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya
• Menggunakan standar terminologi
• Mengumpulkan dan mendokumentasikan data
yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan
prosedur dalam catatan yang permanen
• Menegakkan diagnosis keperawatan
berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang
akurat
• Menulis dan mendokumentasikan rencana
asuhan keperawatan sebagai bagian dari
catatan yang permanen
• Mendokumentasikan hasil observasi secara
akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu
• Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan
waktunya yang meliputi selama dirawat,
dirujuk, pulang, ataupun perubahankeadaan
klien
• Merevisi rencana asuhan keperawatan
berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien
Lingkup dokumentasi proses keperawatan

• Data awal ketika klien pertama kali masuk

rumah sakit
• Kelengkapan riwayat keperawatan dan
pemeriksaan-pemeriksaan
• Diagnosis keperawatan
• Rencana asuhan keperawatan
• Pendidikan kepada klien
• Dokumentasi parameter pemantauan
(monitoring) dan intervensi keperawatan
lainnya
• Perkembangan terhadap hasil yang
diharapkan
• Evaluasi perencanaan
• Pembenaran (rasionalisasi) terhadap proses 
intervensi, jika diperlukan
• Sistem perujukan
• Persiapan klien pulang
 3. Standar dokumentasi
• suatu pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
• Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan
standar asuhan keperawatan

• Standar 1: Falsafah Keperawatan

• Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan
• Standar 3: Pengkajian Keperawatan
• Standar 4: Diagnosis Keperawatan
• Standar 5: Perencanaan Keperawatan
• Standar 6: Intevensi Keperawatan
• Standar 7: Evaluasi Keperawatan
• Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan
standar dokumentasi asuhan keperawatan

• PENGKAJIAN
• DIAGNOSIS
• PERENCANAAN
• INTERVENSI
• EVALUASI
• CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
• Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
• Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-
spriritual)
• Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
• Masalah dirumuskan berdasarkan masalah
kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan
DIAGNOSIS
• Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
• Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
• Merumuskan diagnosis keperawatan
aktual/potensial
PERENCANAAN
• Berdasarkan diagnosis keperawatan
• Disusun menurut urutan prioritas
• Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek,
perubahan, perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
• Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan
klien/keluarga
• Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan
klien/keluarga
• Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan
tim kesehatan lain
INTERVENSI
• Intervensi dilaksanakan mengacu pada
rencana asuhan keperawatan
• Perawat mengobservasi respons klien
terhadap intervensi keperawatan
• Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
• Semuja intervensi yang telah dilaksanakan
didokumentasikan dengan ringkas dan jelas
EVALUASI
• Evaluasi mengacu pada tujuan
• Hasil evaluasi didokumentasikan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
• Menulis pada format yang baku
• Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan
intervensi yang dilaksanakan
• Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan benar
• Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat
mencantumkan paraf dan nama dengan jelas,
serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi
• Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
 TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
• Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
• Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika
 Manfaat
• HUKUM
• JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)
• KOMUNIKASI
• KEUANGAN
• PENDIDIKAN
• PENELITIAN
• AKREDITASI
HUKUM
• Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
• Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
proses keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dapat
dipergunakan sewaktu-waktu.
• Dokumentasi tersebut dapat dijadikan barang bukti di
pengadilan.
• Data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif,
dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat),
tanggal, dan hindari penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah
JAMINAN MUTU
• Pendokumentasian data pasien yang lengkap
dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien, dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi, serta
seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui dokumentasi yang akurat.
• Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas
(mutu) pelayanan keperawatan.
KOMUNIKASI
• Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat
“perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien.
• Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan
KEUANGAN
• Dokumentasi dapat bernilai keuangan.
• Semua asuhan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikan yang
didokumentasikan dengan lengkap dan dapat
dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi
pasien
PENDIDIKAN
• Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi peserta didik atau profesi
keperawatan
PENELITIAN
• Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai
penelitian.
• Data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau obyek riset dan pengembangan profesi
keperawatan
AKREDITASI
• Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat
dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien.
• Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatanyang
diberikan guna pembinaan dan pengembangan
lebih lanjut.
• Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan kualitas
pelayanan, juga bagi individu perawat dalam
mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi