LAPORAN JAGA

(Protective Morning Report)

Rabu, 20 Januari 2021

Jaga 1 : dr. Lailatul Fadhila

: dr. Desti Purnamasari
dr. Fitriana Anwar

Jaga 2 : dr. Nurul Fajri

dr. Desy Ramayana

Chief IGD : dr. Meutia Maulina

Jaga 3 : dr. Laila Fajri

Konsulen jaga : dr. Farida, Sp. S (K)

 Tn HA, 20 th, BB 60 kg Pukul 22.05 WIB Pukul 22.10 WIB Pukul 22. 30WIB
Puku 21.15 WIB Vital Sign Diagnosis Emergency : Diagnosa klinis
Rapid antibodi Sars-Cov-2: KU : Sakit Sedang 1. Penurunan kesadaran ec.Cedera Penurunan kesadaran
IgG dan IgM non reaktif TD : 118/70 mmHg Kepala Berat (kontusio cerebri) +
Diagnosa topis
MAP : 86 mmHg SDH ar occipital sinistra Subarachnoid Space (lobus occipital sinistra)
Pukul 22.00 WIB HR : 87 x/i, Reguler 2. Fraktur Maxilofacial dextra
KU: penurunan kesadaran
RR : 22 x/i 3. Trauma tumpul abdomen Diagnosa etiologi
RPS: Pasien rujukan dari RS daerah Akselerasi deselerasi impact
SpO2 : 99%
dengan penurunan kesadaran T : 36,7⁰C Pukul 22.15 WIB Diagnosa patologi
yang dialami sejak 1 hari SMRS. Skala Nyeri : 6 / RFLACC Tatalaksana AwaL Hemoragik, Oedema Cerebri
Menurut keluarga, pasien Status Neurologis - Primary Survey ABC
mengendarai sepeda motor dan GCS : E3M5V3 - Head up 30O Diagnosis Tambahan
kemudian menabrak mobil. Pasien N. Cranialis : Pupil bulat, isokor Ø - Diet sonde 1700 kkal 6x200 cc Fraktur Maxilofacial dextra
langsung tidak sadarkan diri 4mm/4mm - Pasang O2 3l/menit nasal kanul Trauma tumpul abdomen
setelah kejadian. Mual dan muntah RCL(+/+), RCTL(+/+) - Pasang NGT dan kateter
Paresis (-) - IVFD Nacl 0,9% 20 tpm makro
tidah ada, kejang tidak ada, - Drip Paracetamol 1 gr /8 jam Pukul 22..35 WIB
kelemahan anggota gerak tidak TRM : Tidak dilakukan Diagnosis Kerja
- IV Omeprazol 40 mg/12 jam
ada. Perdarahan dari mulut, hidung Motorik : kesan hemiparesis (-) 1. Penurunan kesadaran ec.Cedera Kepala Berat
- IV Citicolin 500 mg/12 jam
Refleks Fisiologis (kontusio cerebri) + SDH ar occipital sinistra
dan telinga disangkal. Bengkak - Drip manitol 150cc/6jam, tappering 2. Fraktur Maxilofacial dextra
Patella : (+2/+2) off/hari
pada pipi dan kelopak mata 3. Trauma tumpul abdomen
Achilles : (+2/+2)
bagian kanan. Jejas di bagian Refleks Patologis
perut. Babinski : (-/-) Pukul 22.20 WIB
Pemeriksaan Penunjang Terapi tambahan
RPD : Epilepsi (-) Sensorik : belum dapat dinilai
RPO : Tidak ada Laboratorium
Otonom : BAK (+) on catheter Foto Thorax AP (dari daerah)
RKS : Penggunaan Napza dan Funduskopi : Tidak dilakukan Ct-Scan Kepala (dari daerah)
alkohol disangkal. pemeriksaan
Pukul 22.25 WIB
Planning:
Status Lokalis • Pantau GCS, VS, TTIK dan skala nyeri
a/r capitis: Screening COVID-19
• Bagian Bedah Saraf  konservatif Neurologi
I : Tampak multiple ekscoriasi,racoon Sardjito Score: 10
• Bagian Bedah TKV  konservatif Neurologi
Skrining Kemenkes : Non Covid
eyes (+/+), tampak vulnus laceratum a/r • Bagian Bedah PlastikORIF elektif,sampai
Tindak lanjut:
parietal dextra perbaikan KU
Lapor DPJP (+)
F : Nyeri (+) • Bagian bedah DigestiveCT Scan Abdomen
Ruang Rawat : Mina 1
• Pasien masih di rawat di mina 1
LABORATORIUM
• Hb: 10,0 g/dL
Netrofil Batang :0%
• Ht : 28 % Netrofil Segmen : 84 %
• Leukosit : 17.700/mm3 Limfosit :8%
NLR : 10,5
• Trombosit : 179.000/mm3
• GDS : 135 mg/dL Osmolaritas : 305,7 mOsmol/L

• Ureum : 41 mg/dL
• Kreatinin : 0.90 mg/dL
• Natrium : 145 mmol/L
• Kalium : 4.60 mmol/L
• Clorida : 111 mmol/L
FOTO THORAKS AP
Foto Thorax AP an Tn. HA, Lk 20 th
• Tidak ada soft tissue swelling
• Tulang-tulang tampak intak
• Sudut costophrenicus dan cardiophrenicus kiri dan
kanan tajam
• Corakan bronchovascular paru kanan dan kiri
normal
• CTR <50%

Kesan:
Cor dan pulmo dalam batas normal
CT SCAN KEPALA
CT Scan kepala potongan aksial tanpa kontras
Tn. HA, Lk, 20 th
Tidak terlihat adanya cephal hematom
Sulcus dan gyrus tampak menghilang
Tampak Lesi hiperdens di subdural space regio
occipital sinistra berbentuk cekung (bikonkaf),
batas tegas,
Midline shift tidak ada.
Tampak fraktur linier pada os maxilla dextra et
sinistra, os nasal, os zygomaticus dextra dan os
orbita dextra.

Kesan :
SDH + Oedem cerebri
Fraktur linier os maxilla dextra et sinistra, os
nasal, os zygomaticus dextra dan os orbita
dextra.
• SDH : 1/2XPXLXJumlah slide
= = ½ X 2X 0,38 X 5 = 2 cc
Terima Kasih
Mekanisme Trauma
 Cedera kepala
primer-sekunder
Perbedaan EDH dan SDH