CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN DIAGNOSIS TB PARU

RIFAMPISIN RESISTANCE NOT DETECTED
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 No. RM : 03175XX
 Umur : 44 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Randusongo 4/4
 Status perkawinan : menikah
 Agama : islam
 Pekerjan : Swasta
 Tanggal MRS : 23-3-2021 (00:20)
 ANAMNESIS
• Keluhan utama
Pasien mengeluhkan sesak nafas, ngos-ngosan, dada terasa panas, Riwayat infeksi paru
+/- 3 bulan yang lalu

• Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas mudah ngos-ngosan disertai dada terasa panas.
Keluhan tidak disertai mual muntah dan nyeri perut. Batuk dan sedikit dahak(+), dahak
kental , demam (-), badan lemas (+), nafsu makan berkurang, keringat malam kadang-
kadang. Tidak ada kontak dengan penderita penyakit paru sebelumnya. Tidak ada Riwayat
berpergian.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit serupa : ya, Riwayat infeksi paru +/- 3 bulan yang lalu.
DM :-
Hipertensi :-
Jantung : -
Alergi :-
 Riwayat penyakit keluarga
tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
 Riwayat kebiasaan
Merokok : ya, pasien mengaku kebiasaan sering merokok saat masih muda.
Konsumsi alcohol :-
Konsumsi NAPZA :-
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang pegawai swasta. Merokok sejak usia 18 tahun dan berhenti saat usia 30 tahun. Merokok +/-
1 bungkus per hari.
Indeks brinkman = 12x12 = 144 (ringan)
 PEMERIKSAAN FISIK

• PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 (total 15)
• TANDA VITAL
TD : 140/91
HR : 108
RR : 28
Suhu : 37
SpO2 : 96%
 Status generalis
 Kepala : simetris, bibir sianosis (-), pulsed lip breathing (+)
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflex pupil normal
 Leher : leher simetris, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
 Thorax
I : retraksi dada (+), jejas (-), SIC melebar, paru asimetris
P : Fremitus kedua hemithorax meningkat
P : sonor kedua hemithorax
A : ronki basah kasar, suara nafas bronkial
 Abdomen
I : dbn
A : dbn
P : dbn
P : dbn
 Ekstremitas : dbn
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• TCM sputum
• Darah Lengkap
• Rontgen Thorax AP
• Tes fungsi hati
• Tes fungsi ginjal
 ASSESMENT

• Infeksi TBC
DIAGNOSIS BANDING

• Pneumonia
• Tumor/keganasan paru
• Jamur paru
• Penyakit paru akibat kerja
 POMR ( PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN

23/3/21 S = pasien mengatakan batuk sesak - h/I swab D1 pengantar + KTP +

01.00 O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 99% - h/I lab prlengkapan dan d dimer + hasil –
TD = 122/88 - Spo2 target 95%
Nadi = 102 - Tx. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam
Suhu = 36 - Inj. Pantoprazol 1x1
RR = 22 - Inj. Lapit C 1x1
A = pola nafas tidak efektif - Curcuma 3x1
P =dalam 1x8 jam diharapkan masalah teratasi, lanjutkan - Sucralfat 3x C II
intervensi - Vit D3 2x1000 IU
- Mintakan bacaan thorax
- Mintakaan TCM sputum TB, botol di pasien
Tgl/jam HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
PASIEN

23/3/21 S = pasien mengatakan batuk sesak - h/I swab D1 pengantar + KTP +

13.00 O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 97% - h/I lab prlengkapan dan d dimer + hasil –
TD = 128/84 - Spo2 target 95%
Nadi = 96 - Tx. Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam
Suhu = 36 - Inj. Pantoprazol 1x1
RR = 20 - Inj. Lapit C 1x1
A = pola nafas tidak efektif - Curcuma 3x1
P =dalam 1x8 jam diharapkan masalah teratasi, lanjutkan - Sucralfat 3x C II
intervensi - Vit D3 2x1000 IU
- Mintakan bacaan thorax
- h/I TCM sputum TB +

Evaluasi : serah terima sudah lengkap

Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN

23/3/21 Diet pasien

14.30 A : BB 50 kg, TB 158 cm, IMT 20,08%, status gizi normal,
batuk sesak, TD 128/84 mmHg

O : peningkatan kebutuhan energi dan protein, penyakit

infeksi, batuk sesak

I = diberikan diet TKTP. E= 2200 kkall

ME = Persen anpau makan, fisik/ klinis

Tgl/jam HASIL ASSESMENT DAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
PENATAALAKSANAAN PASIEN

23/3/21 S = pasien mengatakan batuk sesak - Monitor terpasang

18.30 O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 97%, posisi - Wrm terpang –> 99%
semi powler - Lab perlengkapan terlampir
TD = 140/93 - Thorax dan bacaan terlampir
Nadi = 141 - Obs ttv
Suhu = 37 - dr. Ida Sp.p belum visite
RR = 24 - Hasil sputum terlampir
A = pola nafas tidak efektif
P =dalam 1x8 jam diharapkan masalah teratasi,
lanjutkan intervensi

20.00 S = batuk sesak + - Inj levofloxacin 750 mg

O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 97%, posisi - Pantoprazol 1x1
semi powler - Lapit C 1x1
TD = 140/93 - Curcuma 3x1
Nadi = 141 - Sulcrafat 3x CII
Suhu = 37 - Vit D3 2x1000 IU
RR = 24
A = dyspneu et causa covid 19 dd HF
P = rawat di isolasi. spo2 target 95%
Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN
24/3/21 S = pasien mengatakan masih sering batuk dan sesak D1 negative
01.00 O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 100% D2 hari ini
TD = 137/84 Tx dr ali
Nadi = 84 Inj. Vasda 1x25
Suhu = 36 Hasil sputum terlampir
RR = 22 Terpasang monitor
A = pola nafas tidak efektif D dimr : HH 5,5D
P =dalam 1x8 jam diharapkan masalah teratasi, lanjutkan BTA TCM : MTB detected, rifampisin resistance not
intervensi 1-5 detected

08.00 S = pasien mengatakan masih sering batuk dan sesak D1 negative

O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 99% D2 hari ini
TD = 119/87 Tx dr ali
Nadi = 107 Inj. Vasda 1x25
Suhu = 37 Hasil sputum terlampir
RR = 30 Terpasang monitor
A = pola nafas tidak efektif D dimr : HH 5,5D
P =dalam 1x8 jam diharapkan masalah teratasi, lanjutkan BTA TCM : MTB detected, rifampisin resistance not
intervensi 1-5 detected
Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN

24/3/21 S = pasien mengatakan masih sering batuk dan sesak 4 FDC 4x3 tablet
10.30. O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 99% dengan NRM
TD 119/87
A = TB paru
P = IUFD RL DZ 15 tpm
inj. Levofloxacin
inj. pantoprazol
inj. Lapit C
P/O : sulcralfat 3x cth ii
curcuma 3x1
Vit D3 2x1
interCA 1x1
Tgl/jam HASIL ASSESMENT DAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
PENATAALAKSANAAN PASIEN

. S = pasien mengatakan masih sering batuk dan sesak Di dan D2 negative

O = KU lemah, infus terpasang, SPO2 = 97% Visite dr. Ida, Sp.P Advice
TD 121/79, Nadi 91, Suhu 36, RR 20 Ruang dipisah
A = pola nafas tidak teratur Pindah ruangan
P = lanjutkan intervensi OAT 4 FDC 4x3 tablet
Cek BOA nanti malam

25/3/2021 S = sesak nafas sedang, berbaring sulit karena sesak, Raber penyakit dalam advice VIP albumin
08.00 batuk kering, karena duduk terus pasien sakit pinggang Raber SP. SP
O = ku lemah, Spo2 99% dengan sungkup, TD OAT FDC 4x3 tab sudah mulai tadi malam
130/90mmhg, HR 102, RR 28
I ; retraksi +, dome shape
P : SIC melebar fremitus meningkat, paru tidak
simetris
P : sonor
A : ronki basah kasar, suara nafas bronkial
A : TB paru
P : lanjutkan intervensi
Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN

25/3/20 S = sesak nafas sedang, berbaring sulit karena sesak, batuk Raber penyakit dalam terlampir
21 kering, karena duduk terus pasien sakit pinggang Raber jantung terlampir
13.00 O = ku lemah, TD 130/90mmhg, HR 100, suhu 36, RR 24
A : TB paru
P : dalam waktu 1x8 jam diharapkan TTV dalam batas
normal
lanjutkan intervensi

19.00 S = sesak nafas sedang, batuk kering

O = ku lemah, TD 130/80mmhg, HR 86, suhu 36, RR 20
A : pola nafas tidak efektif
P : dalam waktu 1x8 jam diharapkan TTV dalam batas
normal
lanjutkan intervensi
Tgl/ja HASIL ASSESMENT DAN PENATAALAKSANAAN INSTRUKSI PPA TERMASUK PASCA BEDAH
m PASIEN

26/3/21 S = sesak berkurang, batuk berkurang 4 FDC mulai tanggal 25/3/21

08.00 O = ku lemah, TD 130/90mmhg, HR 90, suhu 36, RR 22 Raber IPD
A : TB paru Raber jantung
P : dalam waktu 1x8 jam diharapkan TTV dalam batas
normal
lanjutkan intervensi

13.00 S = sesak berkurang, batuk berkurang 4 FDC mulai tanggal 25/3/21

O = ku lemah, TD 130/85 mmhg, HR 80, suhu 36, RR 22 Raber IPD
A : TB paru Raber jantung
P : dalam waktu 1x8 jam diharapkan TTV dalam batas
normal
lanjutkan intervensi