LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDIN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN F20.3

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

PENYUSUN
Nabilla Munanada Putri (J500160055)
Putri Sella Damayanti (J500160056)
Nurwahida Mayrudin (J500160057)
Syahna Apriliani (J500160058)
Sri Astari Dwi Winarni (J500160059)
Anida Septi Ramelina (J500160060)
Maimunah Abdul Rohman (J500160061)
Yuhanida Ratnasari (J500160062)
Pintakasari Widyanigtyas (J500160063)
Ilham Fahrudin (J500160064)
Halim Gumelar (J500160065)
Faricha Kurnia Illahi (J500160066)
Ulina Dwi Ratnaasri (J500160067)

PEMBIMBING
dr. Rh. Budhi M., Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas
Nama : Tn. Dania
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jawa Timur
Suku : Jawa
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terahir : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 19 September 2019
II. Riwayat psikiatrik
A. Keluhan utama
Pasien dibawa adiknya dengan keluhan sering mengamuk dengan orangtua
dan saudara apabila tidak diberi uang dan sering meminta-meminta dibelikan
rumah kontrakan yang bagus kepada adiknya. Ia memakai uang tersebut untuk
membeli rokok dan narkotika.

B. Riwayat penyakit sekarang

1. Autoanamnesis

Dilakukan di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta pada tanggal 19

September 2019. Pasien mengatakan bahwa dirinya kesal dengan ibu
dan adiknya apabila ia meminta uang namun tidak diberikan. Pasien
bercerita ia membutuhkan uang tersebut untuk membeli rokok. Selain
itu pasien juga mendengar bisikan yang menyuruh ia harus berhenti
merokok, karena apabila dia tidak berhenti akan ada orang yang
membunuhnya dengan memasukkan dia kedalam ruangan yang penuh
dengan ular. Pasien juga bercerita bahwa dirinya pernah didatangi
Tuhan Yesus beserta keluarganya dan Yesus memeluk dirinya.
 2. Hendaya atau Disfungsi

Dalam bidang sosial atau pekerjaan pasien belum pernah bekerja

apapun keseharain ia habiskan hanya dengan merokok, menonton tv di
rumah, dan hanya seorang diri.

3. Faktor stressor psikososial

Ia akan merasa lebih baik jika ia merokok

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien sebellumnya sudah sering dirawat di RSJD Surakarta, ia

mengatakan pertama kali ia dirawat sejak setelah lulus SMA. Ia
mengaku sudah 300 kali datang berobat disini. Pertama kali dirawat
dengan alasan kebiasaan merokok dansering menyendiri. Setelah itu
pasien sering berbuat kasar pada orangtua dan saudaranya.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien mengaku sudah pernah menderita TBC namun ia berkata bahwa

dirinya sudah sembuh total setelah berobat 6 bulan. Sedangkan riwayat
penyakit lain disangkal.

3. Riwayat gangguan neurologik

Tidak ditemukan riwayat gangguan neurologik.

4. Riwayat penggunaan zat

Riwayat merokok : sejak SMA dan masih sampai sekarang

Riwayat alkohol : pernah mencoba 1x sewaktu SMP

Riwayat NAPZA : pasien adalah mantan pecandu obat-obatan

terlarang. Ia mengaku membeli obat jenis THP (triheksilphenidil) di
apotek lalu iya salahgunakan. Selain itu pasien juga sudah memakai
jenis obat-obatan yang lain seperti jenis zat psikotropika lain. Alasan
iya menjadi pengguna saat itu adalah ia berpikir hidup dia menjadi lebih
enak.

D. Riwayat Hidup Pribadi

 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal : -

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) : -

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) : pasien berkata ia telah

ditinggal oleh ayahnya dikarenakan ayahnya meninggal dunia

4. Riwayat Masa Dewasa :

 Riwayat pendidikan : Lulus SMA

 Riwayat pekerjaan : tidak pernah bekerja

 Riwayat Perkawinan : belum menikah

 Keagamaan : Kristen

 Riwayat hukum : disangkal

 Situasi sekarang : tinggal di kontrakan bersama adik kandungnya,

namun saat ini pasien tinggal di RSJD dr Arif Zainudin Surakarta

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, 1 adik laki-laki dan 1

adik perempuan. Adik perempuan sudah menikah dan tinggal terpisah
sendiri, sedangkan adik laki-laki tinggal bersamanya. Keluarga pasien tidak
ada yang menderita gangguan jiwa seperti pasien.

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal di kontrakan kecil bersama adik laki-lakinya, iya tidak

bekerja dan adiknya yang menjadi tulang punggung. Kondisi ekonomi
keluarga juga kurang.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien berkeinginan untuk dapat tinggal bersama adiknya lagi dan ia

menginginkan tinggal di kontrakan yang lebih bagus. Ia berpendapat bahwa
cita-citanya adalah seorang pilot.

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
 Laki-laki 46 tahun, mengenakan pakaian seragam RSJD warna hijau toska,
potongan rambut sedikit aneh, rambut hitam, kulit coklat sawo matang,
perawatan diri baik, tampak sehat, tenang dan santai.

2. Perilaku aktivitas motor

Cara berjalan normal

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, bersahabat

4. Pembicaraan

Fasih, lancar, spontan, mampu mendengarkan isyarat dari pemeriksa

volume sedang, intonasi dan artikulasi jelas.

5. Kesadaran

Compos mentis (GCS E4V5M6)

B. Keadaan afektif, perasaan, empati

1. Mood : eutimia

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : serasi

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (cognitif)

1. Konsentrasi baik (bila menyebutkan soal penjumlahan)

2. Taraf pendidikan, pengetahuan, kecerdasan (baik{paham soal

matematika sederhana})

3. Orientasi

a. Orang = baik

b. Tempat = baik

c. Waktu = baik

d. Situasi = baik

4. Daya ingat
 a. Jangka panjang = baik

b. Jangka pendek = baik

c. Segera = baik

5. Pikiran abstrak = tidak terganggu

6. Bakat kreatif = tidak ditemukan

7. Kemampuan menolong diri sendiri = baik (pasien dapat mengerjakan

ADL dan mengurus dirinya sendiri)

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi = visual dan auditorik

2. Ilusi = ada

3. Depersonalisasi = tidak ada

4. Derealisasi = tidak ada

E. Proses pikir

1. Arus pikir = relevansi dan inkoherensi

2. Bentuk pikir = non realistik

3. Isi pikir = waham persecutory dan tidak ditemukan preokupasi

F. Pengendalian Impuls

Tidak dapat mengendalikan impuls marah saat dirumah. Namun saat di

RSJD cukup.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial = Baik

2. Uji daya nilai = Baik

3. Penilaian realitas = Buruk

H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin segera berhenti merokok karena takut akan bisikan yang akan
membunuhnya jika Ia tidak berhenti.
 I. Tilikan Insight

Derajat 4

J. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan diagnostik lanjutan

A. Status Interna = tidak didapatkan data

B. Status neurologis = tidak didapatkan data

C. Laboratorium = tidak didapatkan data

V. Diagnosis Multiaksial

A. Axis I = F11 & F17 ( Penggunaan zat psikoaktif)

B. Axis II = Tidak ada diagnosa

C. Axis III = Tak terinci

D. Axis IV = Keluarga dari sosial ekonomi rendah

E. Axis V = GAF 40-31 ( Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realitas dan komunikasi).

VI. Diagnosis Banding

A. F20.0  Skizofrenia Paranoid

B. F21  Skizotipal

VII. Daftar Problem

A. Organobiologik = tidak ada

B. Psikologik =

a. Gangguan persepsi = Halusinasi auditorik, Halusinasi Visual

b. Gangguan pengendalian impuls emosi saat dirumah

c. Gangguan proses pikir

 Bentuk Pikir = Non realistic

 Isi piker : Waham persecutory

  Arus piker = Relevan inkoheren

d. Tilikan diri = Derajat 4

VIII. Prognosis

 Qua ad vitam = Bonam

 Qua ad sanationam = Dubia ad bonam

 Qua ad fungsionam = Dubia ad bonam

IX. Rencana terapi

A. Psikofarmaka

1. Clorpomazine 1x100mg

2. Risperidine 2x2mg

3. Trihexilphenidil 2x2mg

B. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

 Membantu manajemen impuls emosi

 Pengenalan terhadap penyakitnya, gejala, cara pengobatan,

manfaat obat dan efek samping

 Motivasi pasien agar taat minum obat

 Membantu pasien terhadap kecanduan rokok

2. Terhadap keluarga

 Memberi penjelasan pada keluarga tentang kondisi pasien

 Menyarankan keluarga untuk memberi suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien

 Menjelaskan pentingnya patuh minum obat dan control rutin

 Menjauhkan hal hal yang berbau rokok dari pasien

X. Follow up