ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI

GAWAT DARURAT

Ardika Tri Nanda Harahap

17214013
Tingkat 4 A Keperawatan
 Seorang laki-laki berusia 35 tahun dibawa ke IGD dengan keadaan umum lemah, kaki kanan lemas, pasien
pingsan di saat mengendarai motor dan selama pingsan pasien ditolong oleh warga sekitar, lama pingsan pasien

KASUS selama 1 jam setelah pasien sadar pasien mengalami lemas selurh badan tangan dan kaki dan pasien tidak dapat
berjalan, bicara pelo, sulit menelan saat diberikan air putih, sakit kepala berat (+), kelemahan lengan kanan dan
kaki kanan, pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarga walaupun bicara pelo/tidak jelas, dan pasien
dibawa ke RS Dinda dan dirawat selama 5 jam dan dirujuk ke 2 RS tetapi pasien tidak diterima dan selanjutnya
pasien ke RSU Tangerang dan 7-8 jam SMRS pasien terlihat lumpuh bagian tungkai bawah kanan dan tangan
kanan, dan setelah sampai di IGD pasien BAB tetapi banyak keluar darah pasien terlihat pucat. riwayat sebelumya
pasien belum pernah mengalami serangan stroke dan pasien mengalami hipertensi sejak 20 tahun lalu, dan tidak
pernah berobat sering minum obat-obatan dari warung, penyakit lain seperti DM, Jantung disangkal pasien dan
keluarga. Status Generalis: Kesadaran somnolent, TD ;230/120 mmHg, N; 90 x/mnt, RR; 42 x/mnt, Temp 39,2
C, Kepala wajah mencong ke kiri, leher, THT, dada (paru – jantung) tidak ada kelainan, abdomen; bising usus
hiperperistaltik dan bab merah segar. Kodisi Status Neurologis saat di IGD: Kesadaran samnolent, GCS: E3 M5
Vapasia, diameter pupil 2 mm/2mm, motorik kesan paraparese kanan, N.Cranialis: kesan parese NC.VII,IX, X
dan XII sentral (tidak bisa menelan dan bicara pelo), sensorik belum dapat dinilai, otonom inkontinensia urin (-).
Hasil CT-Scan dari RS lain: adanya perdarahan cerebral pada basal ganglia dan thalamus.
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Diagnosis Etiologi
Keperawatan
1. DS: Hiperventilasi
Kategori: Fisiologi
Tidak dapat terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran somnolen dengan GCS E3M5Vapasia
Subkategori : Respirasi
DO:
D.0005 Pola Napas Tidak
- Pasien tampak penurunan kesadaran somnolen Efekif
- Respirasi rate 42x/menit,
- Sakit kepala berat (+)
- Saturasi oksigen 98
2. DS: Perdarahan di otak
Kategori: Fisiologi
Tidak dapat terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran somnolen dengan GCS E3M5Vapasia
Subkategori :
DO:
Neurosensori
- Pasien saat dibawa ke IGD dengan keadaan lemah, kaki kanan lemas, pasien pingsan disaat
D.0066 Penurunan
mengendarai motor
- Riwayat sebelumnya pasien belum pernah mengalami serangan stroke dan pasien mengalami Kapasitas Adaptif
hipertensi sejak 20 tahun yang lalu Intrakranial
- Tekanan darah: 230/120 mmHg, Nadi 90x/menit, respirasi 42x/menit, suhu 39,2 o C
- Kesadaran somnolen dengan GCS E3M5Vapasia
- Diameter pupil 2mm/2mm
- Motoric kesan paraparese kanan, N.Cranialis : kesan parese NC. VII,XI,X dan XII sentral
(tidak bisa menelan dan bicara pelo)
- Hasil CT-Scan dari RS lain: adanya perdarahan cerebral pada basal ganglia dan thalamus
4. DS: Kategori : Fisiologis Penurunan kekuatan otot
Subkategori :
Tidak dapat terkaji pasien mengalami penurunan Aktivitas/istirahat
D. 0054 Gangguan Mobilitas
kesadaran somnolen dengan GCS E3M5Vapasia Fisik
DO:

- Pasien mengalami lemas seluruh badan, tangan,

kaki, dan pasien tidak dapat berjalan
- Kelemahan lengan kanan dan kaki kanan
- Motoric kesan paraparese kanan
- Kekuatan otot pasien menurun
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola Napas Tidak Efekif b.d Hiperventilasi

2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Perdarahan di otak
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan kekuatan otot
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Kategori: Fisiologi
Subkategori : Respirasi
D.0005 Pola Napas Tidak Efekif
SLKI SIKI
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama I.01002 Dukungan Ventilasi
1 jam maka pola napas membaik dengan kriteria
Observasi:
hasil :
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Dispnea menurun
Terapeutik:
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Pernapasan cuping hidung menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
- Frekuensi napas menurun  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
- Kedalaman napas membaik
Edukasi
 Ajarkan melakukan Teknik relaksasi
napas dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkhodilator
2. Kategori: Fisiologi Setelah dilakukan intervensi I.06198 Pemantauan Tekanan Intrakranial
Subkategori : Neurosensori keperawatan selama 1 jam maka
Observasi
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial kapasitas adaptif intracranial
meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor peningkatan tekanan darah
 Monitor pelebaran tekanan nadi
- Tingkat kesadaran meningkat
 Monitor ireguleritas irama napas
- Sakit kepala menurun  Monitor penurunan kesadaran
- Tekanan darah membaik  Monitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil
- Tekanan darah membaik
Terapeutik
- Pola napas membaik
 Pertahankan posisi kepala dan leher
- Respon pupil membaik dalam posisi netral
- Reflek neurologis membaik  Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
3. Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.05185 Teknik Latihan Penguatan Sendi
selama 30 menit maka mobilitas fisik
Subkategori : Aktivitas/istirahat Observasi
meningkat dengan kritria hasil :
D. 0054 Gangguan Mobilitas Fisik  Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Pergerakan ekstermitas meningkat
  Teraputik
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat  Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
Latihan
- Kelemahan fisik menurun
 Berikan posisi tubuh optimal untuk Gerakan
sendi pasif

 Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang

gerak pasif

Edukasi

 Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan

rencana latihan bersama

 Ajarkan melakukan rentang gerak pasif

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/Tanggal/W Implementasi Evaluasi  PARAF
aktu
Hari ke-1 Rabu, 21/07/2021

Dx 1 08.00 -08.20 wib 1. Melakukan monitoring S :

  status respirasi dan
Pola Napas Tidak dapat terkaji pasien mengalami
oksigenasi
Tidak Efekif   penurunan kesadaran somnolen dengan
Hasil: respirasi rate
GCS E3M5Vapasia
  35x/menit
O:
 
- Pasien masih tampak penurunan kesadaran
08.20-08.40 wib 2. Mempertahankan somnolen
  kepatenan jalan napas - Respirasi rate 35x/menit,
Hasil: pasien posisi semi - Pasien masih sakit kepala berat (+) (Ardika)
 
  fowler - Saturasi oksigen 90

  A : Masalah keperawatan belum teratasi

08.40-09.00 wib P : Lanjutkan intervensi

3. Pemberian oksigenasi
 
Hasil: pemberian oksigen - Monitor status respirasi dan oksigenasi
  terpasang nasal kanul 2 l/m - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 
 
 09.40-10.00 wib  
Dx 2 1. Melakukan monitoring peningkatan tekanan darah S:
  (Ardika)
Hasil: tekanan darah 200/100 mmHg
Penurunan Kapasitas Tidak dapat terkaji pasien mengalami
Adaptif Intrakranial   penurunan kesadaran somnolen dengan
 
GCS E3M5Vapasia
10.00-10.10 wib 2. Melakukan monitoring pelebaran tekanan nadi
O:
Hasil: nadi 90x/menit
 
- Tekanan darah: 200/100 mmHg, Nadi
   
90x/menit, respirasi 35x/menit, suhu 38,2o
  3. Melakukan monitoring ireguleritas irama napas C
10.10-10.20 wib Hasil: respirasi rate 35x/menit - Pasien masih dengan kesadaran somnolen
  GCS E3M5Vapasia
 
  - Diameter pupil 2mm/2mm
4. Melakukan monitoring penurunan kesadaran
  - Motorik kesan paraparese kanan,
Hasil: pasien mengalami penurunan kesadraan somnolen
10.20-10.40 wib N.Cranialis : kesan parese NC. VII,XI,X
GCS E3M5Vapasia
  dan XII sentral (tidak bisa menelan dan
  bicara pelo)
 
A : Masalah keperawatan belum teratasi
  5. Melakukan monitoring perlambatan atau ketidak
10.40-11.00 wib simetrisan respon pupil P : Lanjutkan intervensi

  Hasil: pupil diameter 2mm/2mm

- Monitor peningkatan tekanan darah
 
- Monitor ireguleritas irama napas
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Monitor penurunan kesadaran
11.10-11.20 wib Hasil: keluarga paham terkait dilakukannya pemantauan
 
Dx 3 11.30-11.50 1. Melakukan identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak S :  
wib
sendi (Ardika)
Gangguan   Tidak dapat terkaji pasien
Hasil: pasien mengalami kelemahan lengan kanan dan kaki
Mobilitas Fisik mengalami penurunan kesadaran
kanan
  somnolen dengan GCS
  E3M5Vapasia
11.50-12.00
wib O:
2. Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
  Hasil: pasien kesadaran somnolen - Pasien masih mengalami lemas
seluruh badan, tangan, kaki, dan
 
12.00-12.10 pasien tidak dapat berjalan
wib 3. Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
- Kelemahan lengan kanan dan kaki
  pasif
kanan
  Hasil: pasien dengan posisi supine
- Motorik kesan paraparese kanan
    - Kekuatan otot pasien masih
12.10-12.20 menurun
wib 4. Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan rencana
A: Masalah keperawatan belum teratasi
  latihan bersama

  Hasil: keluarga mengerti tentang dilakukannya ROM P: Lanjutkan intervensi

    - Berikan posisi tubuh optimal untuk

12.20-12.50 gerakan sendi pasif
5. Mengajarkan melakukan rentang gerak pasif
wib
Hasil: pasien telah dilakukan ROM pasif - Melatih gerakan ROM pasif
THANK YOU