ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Hipertensi Kategori : Fisiologis
- Klien mengeluh mudah lelah Subkategori :
- Klien mengeluh mudah Pembuluh darah koroner Repirasi
mengantuk D.0088 Penurunan
- Klien mengeluh mudah gelisah Iskemia miokard Curah Jantung
dan cemas
- Klien mengatakan merasa nyeri Nyeri dada
pada bagian tengkuk dan keala
Data Objektif : Penurunan curah jantung
- TD : 150/100
- N : 50 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Klien tampak pucat

2 Data Subjektif : Hipertensi Kategori : Fisiologis

- Klien mengeluh terganggu Subkategori :
waktu tidur Otak Aktivitas/Istirahat
- Klien mengatakan sering D.0055 Gangguan
terbangun saat malam hari dan Retensi pembuluh darah Pola Tidur
otak meningkat
sulit kembali tidur
- Klien mengeluh tidak kuat jika
Nyeri Kepala
berdiri terlalu lama
Data Objektif :
Gangguan Pola Tidur
- Klien tampak lemah
- N : 50 x/menit
3 Data Subjektif : Hipertensi Kategori : Fisiologis
- Klien mengeluh tidak kuat jika Subkategori :
berdiri terlalu lama Pembuluh darah koroner Aktivitas/Istirahat
- Klien mengeluh mudah lelah D.0056 Intoleransi
Data Objektif : Iskemia miokard Aktivitas
- Klien tampak kelelahan
- TD : 150/100 mmhg Nyeri dada
- N : 50 x/menit
- RR : 30 x/menit Intoleransi Aktivitas

B. Diagnosa Prioritas

No Diagnosa Prioritas
1 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Repirasi
D.0088 Penurunan Curah
Jantung
2 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
D.0055 Gangguan Pola Tidur
3 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istirahat
D.0056 Intoleransi Aktivitas
 C. Rencana Keperawatan
No Dx Keperawatan SLKI
1 Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan
Subkategori : Repirasi keperawatan selama 1x24
D.0088 Penurunan Curah jam maka Curah Jantung
Jantung Meningkat dengan kriteria
hasil :
- Kekuatan nadi
perifer (cukup
meningkat)
- Lelah (cukup
menurun)
- Pucat (cukup
menurun)
2 Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan
Subkategori : keperawatan selama 1x24
Aktivitas/Istirahat jam maka Status
D.0055 Gangguan Pola Tidur Kenyamanan Meningkat
dengan kriteria hasil :
- Gelisah (cukup
menurun)
- Keluhan sulit tidur
(cukup menurun)
SIKI
I.02060 Pemantauan
Tanda Vital
Observasi :
- Monitor tekanan
darah
- Monitor nadi
- Monitor pernafasan
- Monitor suhu tubuh
- Indentifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
Teraupetik :
- Dokumentasikan
hasil pemantuan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
I.05174 Dukungan Tidur
Observasi :
- Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
atau psikologis)
Terapeutik :

3 Kategori : Fisiologis
Subkategori :
Aktivitas/Istirahat
D.0056 Intoleransi Aktivitas
- Pola tidur (cukup - Modifikasi lingkungan
membaik) (mis. Pencahayaan)
- Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Terapkan jadwal tidur
rutin
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur.
Setelah dilakukan tindakan I. 05187 Terapi Relaksasi
keperawatan selama 1x24 Otot Progresif
jam maka Toleransi Observasi :
Aktivitas Meningkat - Identifikasi tempat
dengan kriteria hasil : yang tenang dan
nyaman
- Frekuensi nadi
- Monitor secara
(cukup meningkat)
berkala untuk
- Keluhan lelah
memastikan otot
(cukup menurun)
rileks
- Kemudahan dalam
Terapi :
melakukan aktifitas
- Atur lingkungan
sehari-hari (cukup
agar tidak ada
meningkat)
gangguan saat terapi
- Tekanan darah
- Berikan posisi yang
cukup membaik
nyaman
- Beri waktu
mengungkapkan
 perasaan tentang
terapi
Edukasi :
- Anjurkan memakai
pakaian yang
nyaman dan tidak
sempit
- Anjurkan fokus pada
sensasi otot yang
relaks
- Anjurkan bernafas
dalam dan perlahan

D. Implementasi Keperawatan

No Dx Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 Kategori : Fisiologis 30-10-2021  Memonitor tekanan S : Klien
Subkategori : Repirasi 10.00 darah mengatakan sudah
D.0088 Penurunan  Memonitor nadi tidak merasa nyeri
Curah Jantung  Memonitor dibagian tengkuk
pernafasan dan kepala
 Memonitor suhu O : Klien sudah
tubuh tidak tampak pucat
 Mengindentifikasi TD : 150/90
penyebab perubahan RR : 24 x/menit
tanda vital A : Masalah
 Mendokumentasikan teratasi sebagian
hasil pemantuan P : Lajutkan
 Menjelaskan tujuan intervensi
dan prosedur
pemantauan
 Menginformasikan
hasil pemantauan,
 jika perlu

2 Kategori : Fisiologis 30-10-2021  Mengidentifikasi pola S : Klien

Subkategori : 10.00 aktivitas dan tidur mengatakan mulai
Aktivitas/Istirahat  Mengidentifikasi merasa nyaman dan
D.0055 Gangguan faktor pengganggu tenang
Pola Tidur tidur (fisik atau O : Klien tampak
psikologis) jauh lebih nyaman
 Memodifikasi N : 80 x/menit
lingkungan (mis. RR : 24 x/menit
Pencahayaan) A : Masalah
 Membatasi waktu teratasi sebagian
tidur siang, jika perlu P : Lanjutkan
 Menerapkan jadwal intervensi
tidur rutin
 Melaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
 Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur.
3 Kategori : Fisiologis 30-10-2021  Mengidentifikasi S : Klien
Subkategori : 10.00 tempat yang tenang mengatakan jauh
Aktivitas/Istirahat dan nyaman lebih rileks dan
D.0056 Intoleransi  Memonitor secara tenang
Aktivitas berkala untuk O : Klien jauh
memastikan otot lebih tampak
rileks nyaman dan tidak
 Mengatur lingkungan tegang
agar tidak ada A : Masalah
 gangguan saat terapi teratasi sebagian
 Memberikan posisi P : Lanjutkan
yang nyaman intervensi
 Memberi waktu
mengungkapkan
perasaan tentang
terapi
 Menganjurkan
memakai pakaian
yang nyaman dan
tidak sempit
 Menganjurkan fokus
pada sensasi otot yang
relaks
 Menganjurkan
bernafas dalam dan
perlahan

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA

 (PSYSICAL ASSASSMENT)

BIODATA PASIEN

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 62 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. No. Register : 44
5. Alamat : Villa Permata
6. Status : Menikah
7. Keluarga terdekat :-
8. Diagnosa Medis : Hipertensi
9. Tanggal Pengkajian : 29-1—2021

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama (Alasan MRS) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Tn A datang kerumah sakit dengan
keluhan mudah lelah, pola tidur yang bermasalah, mengeluhkan nyeri
dibagian tengkuk dan kepala

Saat Pengkajian : TD : 150/100 mmhg, N : 50 x/menit,

RR : 30 x/menit, S : 37C, mengeluhkan jam tidur yang tidak menentu,
mudah terbangun saat malam namun kesulitan saat kembali tidur, marasa
cepat lelah dan merasa nyeri jika harus berdiri terlalu lama
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Hipertensi
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Hipertensi
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dari Tn A memiliki riwayat
hipertensi begitu pula dengan kakek Tn A

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : porsi yang Pagi :
 banyak/ 09.00 Siang :
Siang :porsi yang Malam :
banyak/ 14.00
Malam : porsi
banyak / 19.00
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih
Lauk : ikan Lauk : tahu/
Sayur : asem tempe/
Minum : air putih/ ayam/ikan
teh Sayur : sop
Minum / Infus :
3 Pantangan Tidak ada
4 Kesulitan Tidak ada
Makan / Minum
5 Usaha-usaha Tidak ada
mengatasi
masalah
6 Pantangan
Masalah Keperawatan :
b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi
BAB/BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : 200 cc Pagi : 250 cc
Siang : 200 cc Siang : 200 cc
Malam : 100 cc Malam :200 cc
2 Warna Kuning pekat Kuning
3 Bau berbau Berbau
4 Konsistensi keruh Cair, bening
5 Masalah Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
6 Cara Mengatasi Tidak ada
Masalah
Masalah Keperawatan :
c. Pola Isirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah

Tidur Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : jam Pagi : -
09.00 Siang :jam
Siang : tidak 12.00
 tidur Malam : jam
Malam : jam 20.00
22.00
2 Gangguan Tidur Sering Tidak ada
terbangun
tengah malam
3 Upaya Mengatasi Tidka ada Mematikan
Gangguan Tidur lampu
4 Hal Yang Tidak ada Mendengarkan
Mempermudah Tidur lagu
5 Hal Yang
Mempermudah
bangun
Masalah Keperawatan :
d. Pola Kebersihan Diri/Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah

Hygiene Sakit
1
2
3
4
Masalah Keperawatan :
e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah

Dilakukan Sakit

f. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : ( baik )
Konflik social yang dialami klien : (tidak ada)
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : (baik)
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : (ada)
Masalah Keperawatan :
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
(keluarga)
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya
(tidak ada)
Masalah Keperawatan :
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VIRAL
a. Tensi : 150/100 mmhg
b. Nadi : 50 x/menit
c. RR : 30 x/menit
d. Suhu : 37 c
e. BB : 50
f. TB : 165 cm
g. Setelah dihitung berdasarkan rumus borbowith pasien
termasuk : (kurus)
B. KEADAAN UMUM
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : adakah lesi (-), jaringan parut (-)
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi (tidak terkaji)
Palpasi : Tekstur ( Kasar), Turgor/Kelenturan (Baik), Struktur
(Keriput), Lemak Subkutan (Tipis), Nyeri Tekan (-)
2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (tidak), Bau (-) rontok (-), Warna (putih)
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan Palpasi, warna (putih gading), bentuk (simetris),
kebersihan (baik)
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit : sedikit gatal-gatal
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (lonjong), kesimetrisan (-),
hidrochepalus (-), luka (-), darah (-), darah (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan mata (+)
b. Ekssoftalamus (-) Endothalmus (-)
c. Kelopak Mata : oedem (-), peradangan (-) luka (-), benjolan (-)
d. Bulu Mata : (Rontok)
 e. Pemeriksaan lapang pandang
(Haemi Anoxia)

3. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bagian telinga luar : bentuk (simetris), lesi (-), nyeri
tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-)
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bentuk tulang dan posisi septum nasi
(tidak ada bengkokan)
5. Pemeriksaan mulut dan faring
Warna bibir (hitam pucat), lesi (-), bibir pecah (+), amati gigi, gusi
dan lidah : caries (+), kotoran (+), gigi palsu (-), warna lidah
(pink pucat), perdarahan (-) dan abses (-)
6. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( +
/ - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ),
massa ( + / - ).

b. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ),
kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak
simetris).
E. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran..........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Tidak terkaji )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas (tidak terkaji) ( N = ICS II )

Batas bawah : (tidak terkaji) ( N = ICS V)

 Batas Kiri : (tidak terkaji) ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : (tidak terkaji) ( N = ICS IV Mid Sternalis

Dextra)
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung ) Massa/Benjolan ( - ),
Kesimetrisan (+),Bayangan pembuluh darah vena (+)

b. Palpasi
Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan
(berbenjol-benjol)
G. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
i. Menilai respon membuka mata ( 4 )
ii. Menilai respon Verbal ( 5 )
iii. Menilai respon motorik (6 )
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil
kesimpulan : (Compos Mentis )

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku
kuduk (-), mual –muntah ( -) kejang ( -) penurunan
tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) (tidak terkaji)
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) (tidak terkaji)

Nervus III, Ocumulatorius (tidak terkaji)

Nervus IV, Throclearis (tidak terkaji)

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : (tidak

terkaji)
- Cabang maxilaris : (tidak terkaji)
 - Cabang Mandibularis : (tidak
terkaji)
Nervus VI, Abdusen (tidak terkaji)

Nervus VII, Facialis (tidak terkaji)

Nervus VIII, Auditorius (tidak terkaji)

Nervus IX, Glosopharingeal (tidak terkaji)

Nervus X, Vagus (tidak terkaji)

Nervus XI, Accessorius (tidak terkaji)

H. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien (cemas)
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
2. Kebutuhan Spirituak Klien
- Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi)