ASKEP KEGAWATDARURATAN

LUKA BAKAR
KELOMPOK 5
1. Neny Veronika Leisubun R011191021
2. Nurhayati R011191054
3. Rukiya Umarella R011191106
 Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebebkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi (Musliha, 2010)
Luka bakar (Burn) adalah kerusakan pada jaringan kulit dan tubuh
karena nyala api, panas, dingin friksi, radiasi (kulit menggelap
terbakar matahari), bahan kimia, atau listrik. Luka bakar biasanya
terbagi menjadi tiga kategori, bergantung pada keparahannya
(Digiulio, 2014)
 ETIOLOGI

Luka bakar suhu

tinggi (Thermal
Burn)

Luka bakar radiasi Luka bakar bahan

(Radiasi Injury) kimia (Chemical Burn)

Luka bakar sengatan

listrik (Electrical
Burn)
Patofisiologi

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau radiasi
elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44ºC tanpa kerusakan
bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan
temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan
konduksi panas. Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar
dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan
elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir
menyeluruh, penimbunan jaringan masif di interstisial menyebabkan kondisi hipovolemik.
Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan
proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenajat, 2001).
Lanjutan...

Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem yaitu terjadinya
kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler,
peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein), sehingga
mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila
hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipopolemik dan
hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan.
Apabila sudah terjadi gangguan perfusi jaringan maka akan mengakibatkan
gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti :
otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat
mengakibatkan kegagalan organ multi sistem.
 Manifestasi Klinis

Luas Luka Bakar

(Rule of nine)

Derajat Luka Bakar

(Grade I, II, III, IV)
Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik,
berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik
teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari
(Brunicardi et al., 2005).

Luka bakar derajat II

Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis,
berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan
scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka
berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal
(Moenadjat, 2001).
Lanjutan ...

Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)

Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak
dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat.
Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi
protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan
hilang sensasi, oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau
kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan
dari dasar luka (Moenadjat, 2001).
Lanjutan ...

Luka bakar derajat IV

Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula,
kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak
dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami
kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi
spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001)
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :

 Hb, Ht, trombosit

 Protein total (albumin dan globulin)
 Ureum dan kreatinin
 Elektrolit
 Gula darah
 Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal
tiap hari)
 Karboksihaemoglobin
 Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan
Penatalaksanaan

a. Keperawatan
1. Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
 Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan
biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling–guling atau
bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban
ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada
diruangan tertutup.
 Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
 Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korban
dan oksigen bila diperlukan
Lanjutan ...

 Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu
200C selama 15–20 menit segera setelah terjadinya luka bakar
 Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air
sebanyak–banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya
 Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera
lain yang menyertai luka bakar
 Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut
Lanjutan ...

Penanganan luka bakar di unit gawat darurat

Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :
 Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B :
Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
 Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
 Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan
 Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti
adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes,
hipertensi, gagal ginjal, dll)
 Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya
dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
Lanjutan ...

 Pasang kateter urin

 Pasang NGT jika diperlukan
 Perawatan luka :
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang
mengganggu pergerakan
 Selimuti pasien dengan selimut steril
 Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter)
 Mobilisasi secara dini
 Pengaturan posisi
b. Medis

Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain
terapi cairan dan terapi obat – obatan topical.
1. Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
 Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
 Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan
tirode
 Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan
secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung.
Beberapa formula untuk menghitung kebutuhan cairan ini

 Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka bakar x BB (kg)
x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Kebutuhan faal :
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan  8 jam pertama
½ à diberikan  16 jam berikutnya.
 Formula Evans
 Formula Brook
 Formula farkland

Terapi obat – obatan topical

 Mafenamid Acetate (sulfamylon)

 Silver Nitrat
 Silver Sulfadiazine
 KOMPLIKASI

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang
dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat
mengganggu fungsi dan
menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk
sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan
kepercayaan diri.
 Pengkajian

Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas,

sumbatan total atau sebagian, distress pernafasan, ada
tidaknya aliran udara dan adanya gangguan pada jalan nafas
misalnya edema tipe torniket pada daerah leher yang dapat
PRIMER menyumbat pernafasan (Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien
sulit bernafas, terdapat edema di jalan nafas, batuk, suara
serak, stridor, takipne, dispnea, agitasi adanya sputum
mengandung karbon (Pamela, 2011).
Breathing : mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi
nafas dan pergerakan dinding dada(naik turunnya dinding dada), suara
pernafasan melalui hidung atau mulut, merasakan udara yang dikeluarkan dari
jalan nafas (Kartika, 2011).

Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu terganggunya
ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
mengelilingi dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit
bernafas, RR > 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek,
suara nafas wheezing (Pamela, 2011).
Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan
adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan keteraturan,
warna kulit dan kelembaban, tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda-
tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu peningkatan
curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera, nadi tidak dapat
diraba, tingkat kesadaran menurun (Pamela, 2011).
Disability : mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status
kesadaran(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik dapat
terjadi penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi dan defisit
sensorik (Lalani, 2013).

Exposure and environment control : pemaparan dan kontrol lingkungan

tentang kondisi pasien secara umum (Kartika, 2011:73).
 SEKUNDER

Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama pasien, riwayat penyakit

saat ini, riwayat pengobatan, pengobatan yang sedang dijalani, riwayat keluarga
dan sosial (Kartika, 2011)
Pengkajian subjektif nyeri meliputi: P (penyebab, yang menimbulkan nyeri,
adakah hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik), Q (kualitas, keluhan
klien), R (arah perjalanan nyeri, daerah nyeri), S (skala nyeri 1-10), T (lamanya
nyeri dirasakan, terus menerus/ hilang timbul) (Kartika , 2011).
Pengkajian Objektif tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi,
suhu,pernafasan (Kartika, 2011: 44).
 Pemfis per sistem pada luka bakar

Sistem Neurologi
Menurut metode Glascow Coma Scale (GCS) dengan penilaian Eye (4 untuk buka
mata spontan, nilai 3 dengan suara, nilai 2 dengan nyeri dan 1 tanpa respon),
penilaian Verbal (5 apabila orientasi bagus, 4 jika pasien bingung, 3 apabila
kalimat tidak jelas, 2 jika suara tidak jelas/bergumam dan 1 jika tidak ada
respon) serta motorik (6 bila pasien dapat mengikuti perintah dengan baik, 5
bila pasien mampu melokalisasi nyeri, 4 bila pasien menghindari nyeri, 3 bila fleksi
abnormal, 2 bila ekstensi abnormal dan 1 bila tanpa respon) (Kartika, 2011)
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan penurunan kesadaran yaitu nyeri pada
respon membuka mata, gangguan verbal, dan gangguan motorik karena adanya
cedera (Lalani, 2013)
Sistem Respirasi

Periksa bagian wajah, dada, dan leher pasien, adanya tanda-tanda distress
pernafasan seperti penggunaan otot aksesori, keteraturan retraksi dada,
keteraturan pola nafas, dan suara nafas abnormal (Kartika, 2011).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan adanya batuk, suara serak, stridor,
takipne, dispnea, agitasi adanya sputum mengandung karbon, penggunaan otot
bantu pernafasan, pasien sulit bernafas, RR lebih atau kurang dari
24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek, suara nafas
wheezing(Pamela, 2011).
Sistem Kardiovaskuler
Kaji atas adanya keluhan nyeri pada dada, normalitas tanda-tanda vital, dan
denyut jantung yang cepat, pelan atau tidak teratur (Kartika, 2011).
Dalam pengkajian sistem kardiovaskuler pada kasus luka bakar akan terjadi
peningkatan curah jantung dalam beberapa menit cedera, dan nadi sulit diraba
(Pamela, 2011).
Sistem Pencernaan
Periksa adanya distensi abdomen, jejas, dan adanya luka. Auskultasi keempat
kuadran dan pastikan status peristaltik usus. Palpasi adanya nyeri,
hepatomegali, dan limpa. Perkusi untuk mengetahui ukuran organ dan
memeriksa daerah cairan atau rongga intra abdominal (Kartika, 2011).
Pada luka bakar akan ditemukan adanya penurunan metabolik sebagai akibat
dari respon sistemik pada 24 jam pertama cedera (Gurnida, 2011)
Sistem Muskuloskeletal
Gangguan muskuloskeletal di unit gawat darurat berhubungan dengan trauma
dan infeksi. Kaji luka atas adanya edema, eritema, jejas, dan nyeri. Periksa
pergerakan dan status neurovaskular pasien untuk mendeteksi masalah.
Lepaskan semua perhiasan dan pakaian ketat dari daerah luka (Kartika,
2011).
Pada pasien luka bakar dapat ditemukan edema jaringan dan nekrosis (Lalani,
2013).

Sistem Perkemihan
Catat frekuensi urin, adanya inkontinensia, terasa panas, atau bau aneh dan
status nyeri pada sistem urinaria.
Pada pasien luka bakar akan ditemukan urine berwarna kemerahan yang
menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobin akibat kerusakan otot karena
luka bakar yang dalam (Muttaqin dan Kumala, 2012).
Sistem Integumen

Meliputi pemeriksaan warna, tekstur, turgor, suhu, kepucatan,

sianosis dan kekuningan (Kartika, 2011).
Pada sistem integumen pasien luka bakar mengalami gangguan
integritas kulit seperti kulit berwarna abu-abu dan pucat, dan
adanya krustal (Pamela, 2011, Nurarif dan Hardhy, 2015)
Diagnosa keperawatan yang muncul pada luka bakar (Nurarif dan
Hardhy, 2015, Pamela, 2011, Nugroho, 2011) yaitu:
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Kekurangan volume cairan
NOC:
Respiratory status: ventilation.
Respiratory status: airway patency.
Dengan kriteria hasil :
 Suara nafas bersih, tidak ada dyspnea.
 Tidak ada sputum
 Irama dan frekuensi nafas dalam rentang normal (RR=16-
24x/menit, irama nafas teratur)

NIC :
 Kaji kepatenan jalan jalan nafas.
 Lakukan pembebasan jalan nafas.
 Berikan O2 sesuai resep.
 Siapkan untuk intubasi endotrakea
NOC:
Respiratory status: ventilation.
Respiratory status: airway patency.
Vital sign status
Dengan kriteria hasil :
 Pola nafas pasien regular(RR=16-24x/menit), irama nafas teratur.
 Tidak tampak adanya retraksi dinding dada
 Tanda vital dalam rentang normal (TD: sistole <130, diastol <90 mmHg, S:
36,5-37,5˚C, RR: 16-24x/menit, HR: 60-100x/menit).

NIC :
 Kaji karakteristik pola nafas (frekuensi, kedalaman,
irama).
 Kaji adanya penggunaan otot bantu pernafasan.
 Berikan posisi kepala lebih tinggi 30˚
 Kolaborasi pemberian O2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020