IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 62 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Kampung Dukuh

Tanggal dan jam masuk RS : 15 Mei 2021 Jam : 10.00

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2021 Jam : 13.30

II. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Sesak sejak ± 2 bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Bengkak di kaki, nyeri saat buang air kecil dan
anyang-anyangan
III. RIWAYAT PENYAKIT :

SEKARANG

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak ± 2 bulan yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan
diperberat dengan aktifitas biasa. Sebelum sakit pasien biasa memasak, mengurus cucunya yang masih balita
dan bertamu kerumah tetangga akan tetapi saat ini pasien bahkan tidak bisa berjalan didalam rumah seperti
kekamar mandi tanpa merasa sesak. Pasien juga mengaku sesak bertambah berat jika berbaring dan hampir
setiap malam terbangun karena sesaknya. Sesak terasa mereda jika pasien tertidur menghadap kearah kiri.
Selain sesak pasien juga merasakan kedua kakinya bengkak.
Bersamaan dengan sesaknya pasien juga mengeluhkan buang air kecilnya yang terasa sakit dan tersendat-
sendat. Pasien juga mengeluhkan anyang-anyangan. Nyeri pinggang juga diakui pasien.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat (pasien lupa nama obatnya). Habis minum obat pasien
semakin sering kencing, hal ini mengganggu pasien karena buang air kecilnya yang sakit dan tersendat. Tetapi
rasa sesak tidak berkurang sehingga akhirnya pasien ke IGD.
Pasien mengeluh batuk sejak lima hari dirawat. Batuk berdahak berwarna putih, tetapi sulit dikeluarkan.
Pasien menyangkal adanya demam, pilek, mual, muntah, pusing, nyeri dada dan rasa berdebar-debar serta
buang air kecil berdarah dan berpasir. Pasien juga menyangkal adanya batuk lebih dari 2 minggu, keringat
malam dan riwayat kontak dengan penderita TB. Buang air besar dalam batas normal. Bengkak pada wajah dan
perut disangkal pasien.
Pasien didiagnosa punya penyakit gula ±10 tahun yang lalu. Selama ini kontrol rutin di puskesmas akan tetapi
pasien lupa nama obat yang diberikan salah satunya metformin.
 :
IV. RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
 Riwayat penyakit hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit asma disangkal
 Riwayat pengobatan paru disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat kolesterol disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Riwayat penyakit hipertensi disangkal

 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit asma disangkal
 Riwayat pengobatan paru disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat kolesterol disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
VI. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT :

 Riwayat pemakaian obat Diabetes sejak ±10 tahun yang lalu sampai dengan sekarang
VII. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL :

Pasien hidup dengan 7 orang anggota keluarga (pasien, suami pasien, anak pasien, menantu pasien, dan dua orang cucu pasien).
Keluarga pasien dihidupi oleh anak pasien yang bekerja sebagai resepsionis di pusat perbelanjaan dengan penghasilan >1 juta
rupiah.
Pasien tinggal dilingkungan padat dengan pencahayaan matahari yang kurang. Listrik dan air terpenuhi dengan baik.
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sesak

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 80 x/ menit, teraba kuat, isi cukup

Suhu : 36.60C

Pernapasan : 40 x/ menit

Gizi :

 BB : 55 Kg
 TB : 160 Cm
 IMT : 21.4
IX. ASPEK KEJIWAAN

1. Tingkah laku : Dalam Batas Normal

1. Proses pikir : Dalam Batas Normal
1. Kecerdasan : Dalam Batas Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit
o Warna : Kecoklatan
o Pucat : -
o Jaringan Parut : -
o Turgor : Baik
 Kepala Normocephal
 Mata
o Conjunctiva anemis : +/+
o Sclera ikterik : -/-
o Lain - lain : Tidak ada kelainan
 Telinga Dalam Batas Normal
 Hidung dan Sinus Paranasal
o Nafas cuping hidung : -
o Nyeri tekan : -
Mulut

oBau pernapasan : -
oFaring : Mukosa tenang
oTonsil : T1-T1 Detritus -
oLidah : Tidak ada deviasi
oUvula : Ditengah
Leher

oTrakea : Ditengah
oKelenjar Tiroid : Tidak Teraba
oKelenjar Limfonodi : Tidak Teraba
oLain – lain : JVP : 5+2 mmH2O
Paru-paru

oInspeksi : Statis :
Simetris
Dinamis:
Asimetris, hemithoraks kiri tertinggal
oPalpasi : Thoraks depan
Fremitus taktil dan fremitus Vokal positif pada hemithoraks kanan dan melemah pada
hemithoraks kiri dimulai dari ICS III
Thoraks belakang
Fremitus taktil dan fremitus Vokal positif pada hemithoraks kanan dan melemah pada
hemithoraks kiri dimulai dari ICS III
oPerkusi : Thoraks depan
Sonor pada hemithorak kanan dan redup pada hemithoraks kiri dimulai dari ICS III
Batas Paru Hati
Batas Paru Hati pada Linea midclavicula dextra, ICS VI.
Batas peranjakan hati pada 2 jari diatas Linea midclavicula dextra, ICS VI
Batas Paru Lambung
Batas Paru Lambung pada Linea axillaris anterior sinistra, ICS VIII.
Thoraks belakang
Sonor pada hemithorak kanan dan redup pada hemithoraks kiri setinggi ICS II

oAuskultasi : Suara napas utama :

Vesikuler positif pada seluruh hemithoraks kanan dan melemah pada seluruh hemithoraks kiri.
Suara napas Tambahan :
Wheezing positif di seluruh hemithoraks kanan dan kiri
Rhonki basah halus positif di seluruh hemithoraks kanan dan kiri
Jantung

oInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

oPalpasi : Ictus cordis tidak teraba
oPerkusi : Pinggang jantung :
Linea Sternalis kiri, ICS III
Batas Kanan Jantung :
Linea Parasternalis kanan, ICS VI
Batas Kiri Jantung :
Tidak dapat ditentukan
oAuskultasi : Katup Aorta dan Katup Pulmonal
Bunyi Jantung II lebih keras dari Bunyi
jantung I
Katup Trikuspidal dan Katup Mitral
(apex)
Bunyi Jantung I lebih keras dari Bunyi
jantung II
Pada Keempat katup tidak ditemukan
bunyi jantung tambahan baik murmur
ataupun gallop.
 Udem pada tangan karena bekas infusan
Abdomen

oInspeksi : Datar, gerakan usus tidak terlihat

oAuskultasi : Bising Usus + normal di keempat quadran
oPerkusi : Timpani di keempat quadran
Nyeri ketuk CVA +/ +
oPalpasi : Supel
Tidak terdapat pembesaran hati dan lien
Tidak terdapat nyeri tekan,
Ballotemen ginjal –

Ekstremitas

— —
oSianosis :
— —
+ +
oUdem :
+ +
+ +
oAkral hangat : + +

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Terlampir
Rontgen Thoraks PA : Terlampir
Laboratorium : Terlampir
USG Paru : Tampak Pleural effusi kiri.
Jarak cutis ke pleura parietal 1.2 cm dan tebal cairan 2 cm.
USG Abdomen : Masa parametrium dextra DD/ cystadenoma ovarium
EKG
EKG
EKG
RONTGEN
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI

LED 140 mm/jam <20 mm/jam

HEMOGLOBIN 7.7 g/dl 11.7-15.5 g/dl
HEMATOKRIT 24 % 32-47 %
ERITROSIT 3.1 jt/ul 3.8-5.2 jt/ul
LEUKOSIT 9750 ul 3500-11000 ul
THROMBOSIT 244000 ul 150000-440000 ul
MCV 78 fl 80-100 fl
MCH 24 pg 26-34 pg
MCHC 31 g/dl 32-36 g/dl

HITUNG JENIS

BASOFIL 0% 0-1 %
EOSINOFIL 4% 1-3 %
BATANG 0% 3-5 %
SEGMEN 75 % 50-70 %
LIMFOSIT 15 % 25-40 %
MONOSIT 6% 2-8 %
FUNGSI HATI

PROTEIN TOTAL 5.9 g/dl 6-8 g/dl

ALBUMIN 2.5 g/dl 3.4-4.8 g/dl

GLOBULIN 3.4 g/dl <2 g/dl

BILIRUBIN TOTAL 1.68 mg/dl 0.1-1.0 mg/dl

BILIRUBIN DIREK 1.55 mg/dl 0-0.2 mg/dl

BILIRUBIN INDIREK 0.13 mg/dl

ALKALI FOSFATASE 113 U/L 30-120 U/L

LEMAK

KOLESTEROL TOTAL 274 mg/dl <200 mg/dl

TRIGLISERIDA 200 mg/dl 40-155 mg/dl

KOLESTEROL HDL 65 mg/dl 33-70 mg/dl

KOLESTEROL LDL 170 mg/dl <130 mg/dl

FUNGSI GINJAL

ASAM URAT 8.6 mg/dl 2-7 mg/dl

UREUM 105.4 mg/dl 20-40 mg/dl
KREATININ DARAH 2.4 mg/dl 0.35-0.93 mg/dl

DARAH-ELEKTROLIT
ELEKTROLIT Na+ 141 mmol/L 135-147 mmol/L
ELEKTROLIT K+ 4.2 mmol/L 3.8-4.4 mmol/L
ELEKTROLIT Ca++ 1.28 mmol/L 98-108 mmol/L

GAS DARAH

pH 7.34 7.37-7.40
PCO2 43 mmHg 33-44 mmHg

PO2 129 mmHg 71-104 mmHg

Hct 22 % 37-48%
HCO3- 23.2 mmol/L 22-29 mmol/L

HCO3-std 23.1 mmol/L

TCO2 24.5 19-24

BE ecf -2.6

BE (B) -2.4 (-2)- (+3)

SATURASI O2 99
 RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak sejak ± 2 bulan yang lalu.
Dispnea d’effort +, orthopnea +, paroksismal nocturnal dyspnoe +. Sesak terasa mereda jika
pasien tertidur menghadap kearah kiri. Udema tungkai +
Bersamaan dengan sesaknya pasien juga mengeluhkan disuria dan tersendat. Nyeri pinggang
juga diakui pasien.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat (pasien lupa nama obatnya). Habis
minum obat pasien semakin sering kencing.
Pasien mengeluh batuk sejak dirawat hari ke lima. Batuk berdahak berwarna putih, tetapi sulit
dikeluarkan.
Pasien didiagnosa punya penyakit gula ±10 tahun yang lalu. Selama ini kontrol rutin di
puskesmas akan tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan salah satunya metformin.
Pada pemeriksaan fisik pasien nampak sesak dengan frekuensi napas 40x/ menit. Tekanan
darah 150/90 mmHg. Pada paru kiri didapati gerakan hemithoraks tertinggal Fremitus taktil dan
fremitus Vokal positif melemah dan redup pada perkusi sementara pada auskultasi suara napas
vesikuler melemah pada paru kiri dan terdengar wheezing dan rhonki basah halus pada kedua
hemithoraks. Batas Kiri Jantung Tidak dapat ditentukan. Serta Nyeri ketuk CVA +/ +. Dan
didapati udem pada keempat ekstremitas.
Pada pemeriksaan penunjang didapati EKG dalam batas normal, pada rontgen thoraks
ditemukan effusi pleura sinistra dan inflitrat pada paru kanan pada USG thoraks didapati Jarak
cutis ke pleura parietal 1.2 cm dan tebal cairan 2 cm. Sementara pada USG abdomen terdapat
masa parametrium dextra DD/ cystadenoma ovarium. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapati. Led 140, Hb 7.7, Ht 24, eritrosit 3.1, MCV 78, MCH 24, MCHC 31, Eosinofil 4%,
Batang 0%, Segemen 75%, Limfosit 15%, Protein total 5.9, albumin 2.5, globulin 3.4, bilirubin
total 1.68, bilirubin direk 1.55, kolesterol total 274, trigliserida 200, LDL 170, asam urat 8.6,
ureum 105.4. kreatinin darah 2.4, Ca 1.28, pH 7.34, P02 129.
 Tugas 1
• Pertanyaan apalagi yang harus ditanyakan pada kasus ini
• Pemeriksaan fisik apalagi yang harus ditambahkan pada kasus ini
• Permasalahan
• Diagnosis
– Atas dasar apa: anamnesis, PF, pemeriksaan penunjang
• Diagnosis banding
• Rencana diagnosis:
– non-invasif
– invasif
• Rencana terapi:
– Nonfarmakoterapi
– Farmakoterapi
• Rencana edukasi:
• Prognosis: ad vitam, ad functionam, ad sanationam,
• Komplikasi
 Tugas 2
• Tinjauan Pustaka Penyakit ginjal kronik
– Definisi
– Etiologi
– Klasifikasi
– Manifestasi Klinis
– Tatalaksana